视神经炎与风湿、类风湿有何关联？

视神经炎可以是某些风湿免疫性疾病（特别是多发性硬化）的首发或唯一症状，而类风湿关节炎等自身免疫性疾病也可能直接或间接导致视神经损伤。

下面我们从三个方面来详细阐述：

各自简介

我们简单了解一下这三个概念分别是什么。

视神经炎

• 定义：指视神经的任何部位发生的炎症，最常见的是球后视神经炎,即炎症发生在眼球后方的视神经段。
• 核心症状：
  • 视力急剧下降：通常在几天内发生,严重者可失明。
  • 眼球转动时疼痛：这是非常典型的症状,因为转动眼球会牵拉发炎的视神经。
  • 视野缺损：如视野中出现暗点（中心暗点或周边暗点）。
  • 色觉异常：对颜色的感觉变暗或出现色觉混淆（尤其是红色）。
• 常见病因：最常见的原因是多发性硬化，其次是自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病等）、感染（如麻疹、腮腺炎、带状疱疹等）和特发性（找不到明确原因）。

风湿病

• 定义：这是一个广义的概念，指一大类影响关节、骨骼、肌肉及周围软组织（如肌腱、韧带）的疾病，其核心特点是多与自身免疫和炎症有关。
• 分类：非常复杂，分为上百种，主要包括：
  • 弥漫性结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎/皮肌炎、类风湿关节炎等,这类疾病常累及全身多个器官和系统。
  • 脊柱关节病：如强直性脊柱炎、银屑病关节炎等。
  • 骨关节炎：也叫退行性关节炎，主要与关节磨损有关,不属于典型的自身免疫病。
  • 痛风：与嘌呤代谢紊乱有关。
• 核心特点：慢性、反复发作、可累及多系统,治疗常需使用免疫抑制剂。

类风湿关节炎

• 定义：是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫病。
• 核心特点：
  • 自身免疫：免疫系统错误地攻击自身的关节滑膜,导致炎症和关节破坏。
  • 对称性：通常影响身体两侧相同的关节（如双手的腕关节、指间关节）。
  • 全身性：除了关节，还可能影响心脏、肺、肾脏、血管、眼睛等。
  • 标志物：血液检查中常出现类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体阳性（但并非所有患者都为阳性）。

三者之间的核心联系

视神经炎与风湿免疫病（特别是多发性硬化）

这是三者之间最重要、最常见的联系。

• 视神经炎是多发性硬化的“警报器”：

  
  （图片来源网络，侵删）
  • 多发性硬化是一种中枢神经系统的自身免疫性疾病，即免疫系统攻击包裹在神经纤维外的髓鞘（“电线绝缘层”）,导致神经信号传递受阻。
  • 视神经是中枢神经系统的一部分，因此是MS最常攻击的部位之一。约20%的MS患者，视神经炎是其首发症状，很多患者因此去看眼科,最终被诊断为MS。
  • 当医生遇到一个视神经炎患者，尤其是年轻女性，会高度警惕是否为MS的早期表现，并建议进行神经系统检查和头颅MRI,以寻找中枢神经系统其他部位的脱髓鞘病灶。

• 视神经炎与其他风湿病：

  • 系统性红斑狼疮：SLE是一种典型的全身性自身免疫病，可以攻击身体的任何器官，包括中枢神经系统，SLE相关的视神经炎是SLE神经系统受累的表现之一，通常病情较重,需要积极治疗。
  • 干燥综合征：可以引起血管炎，导致视神经缺血或炎症,从而引发视力下降。
  • 白塞病：这是一种血管炎，可表现为眼部病变（葡萄膜炎、视网膜血管炎）,严重时累及视神经导致视神经炎。

小结：从这个角度看，视神经炎本身不是一种“风湿病”，但它常常是某些风湿免疫性疾病（尤其是MS）在眼部的重要表现。

类风湿关节炎与视神经炎

RA与视神经炎的直接关联不如MS那么明确和常见,但确实存在。

• 直接关联（较少见）：

  
  （图片来源网络，侵删）
  • RA相关的中枢神经系统受累：虽然RA主要攻击关节，但严重的、血清学阳性的（尤其是高滴度类风湿因子或抗CCP抗体）RA患者，其产生的自身抗体或免疫复合物可能通过血脑屏障或血管炎机制，影响到视神经,导致视神经炎。
  • RA相关的血管炎：这是RA最严重的关节外表现之一，当供应视神经的血管发生炎症（血管炎）时，会导致视神经缺血和功能受损,临床表现类似视神经炎。

• 间接关联（更常见）：

  • 治疗药物的副作用：治疗RA的药物，特别是羟氯喹，长期使用（通常超过5年，高剂量）可能对视网膜造成毒性损伤，引起“羟氯喹视网膜病变”，这种病变早期表现为中心视野的暗点，会影响色觉和阅读能力，虽然不是典型的视神经炎，但同样会导致严重的视力问题,需要眼科医生定期监测。
  • 合并其他疾病：RA患者可能同时患有其他风湿免疫病（如干燥综合征、SLE）,而这些疾病本身更容易引起视神经炎。

临床意义与总结

理解这三者之间的关系,对于患者和医生都至关重要。

1. 对医生而言：

   • 鉴别诊断是关键：当一个患者因视力下降和眼痛就诊时，眼科医生不仅要考虑眼科本身的问题（如视盘炎、缺血性视神经病变），更要进行详细的问诊和检查,以排除潜在的全身性自身免疫病。
   • 系统性思维：对于确诊为视神经炎的患者，尤其是年轻患者，应将其视为一个“窗口期”，积极寻找病因，进行头颅MRI、腰椎穿刺（检查脑脊液）以及一些风湿免疫相关的血液检查（如ANA、抗ENA抗体、ANCA等）,对于早期诊断多发性硬化或其他结缔组织病至关重要。
   • 风湿科会诊：如果怀疑视神经炎与风湿病相关，应及时请风湿科医生会诊，共同制定治疗方案，治疗通常需要大剂量糖皮质激素冲击，甚至联合使用免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）来控制全身的免疫活动。

2. 对患者而言：

   • 重视早期症状：出现急性视力下降和眼球转动痛时，必须立即就医,不能拖延。
   • 全面检查：不要只满足于“视神经炎”的诊断，一定要遵医嘱完成全面的病因筛查,尤其是神经系统影像学和风湿免疫相关检查。
   • 理解慢性病管理：如果最终诊断为与风湿免疫病相关的视神经炎（如MS或SLE），要明白这是一种需要长期管理的慢性疾病，治疗的目标是控制急性发作、减少复发、保护视功能和生活质量。
   • 长期随访：无论病因如何，视神经炎后的患者都应定期进行眼科和神经科/风湿科的随访,监测病情变化和药物副作用。

希望这个详细的解释能帮助您清晰地理解视神经炎、风湿病和类风湿关节炎之间复杂而重要的联系。