中枢与周围脑梗，病因、治疗有何不同？

• 中枢性脑梗：病因在心脏或大血管,脱落的栓子堵塞了脑部的动脉。
• 周围性脑梗：病因在脑血管本身,通常是动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞。

下面我们进行详细的对比和解释。

中枢性脑梗

核心定义

也称为心源性脑栓塞，它的本质是“栓子”从身体其他部位（最常见的是心脏）脱落，随血流进入脑动脉，将远端的脑血管堵塞,导致脑组织缺血坏死。

病因与发病机制

• 栓子来源：主要来源于心脏。
  • 心房颤动（房颤）：这是最常见的原因，房颤时，心房不能有效收缩，血液容易在心房内淤滞形成血栓,血栓脱落即可随血流进入脑部。
  • 心肌梗死：心梗后，心室壁上可能形成附壁血栓,脱落同样会造成脑栓塞。
  • 心脏瓣膜病、心内膜炎、心脏肿瘤等。
• 发病特点：
  • 发病急骤：症状通常在数秒到数分钟内达到高峰,非常突然。
  • “灾难性”：因为栓子往往较大，堵塞的是比较粗大的动脉（如大脑中动脉主干），所以症状通常非常严重。
  • 复发率高：如果基础心脏问题（如房颤）不解决,复发的风险很高。

临床特点

• 症状：症状与被堵塞的血管有关，但通常比较严重，大面积脑梗可能导致偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语,甚至迅速昏迷。
• 影像学表现：
  • CT/MRI：梗塞灶形态不规则，常呈楔形，位于大脑动脉供血区的“皮层-皮层下”区域。
  • 关键点：影像上可能能看到与梗塞区不匹配的血管高密度征,提示有栓子存在。

治疗与预防

• 急性期治疗：
  • 溶栓：与普通脑梗一样，在时间窗内（通常4.5小时）可以考虑静脉溶栓。
  • 取栓：对于大血管闭塞，机械取栓是重要的治疗手段,可以直接将堵塞血管的栓子取出。
• 长期预防（核心）：
  • 抗凝治疗：这是预防复发的关键，需要使用华法林或新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班等），目的是抑制血栓形成,防止新的栓子脱落。
  • 治疗原发病：积极控制房颤、心率、治疗心脏瓣膜病等。

周围性脑梗

核心定义

也称为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，它的本质是脑血管本身因为长期的动脉粥样硬化，导致血管壁上形成斑块，斑块逐渐增大使血管狭窄，或者斑块破裂形成血栓,最终导致血管闭塞。

病因与发病机制

• 病因：主要与全身性血管病变有关。
  • 动脉粥样硬化：这是根本原因，高血压、高血脂、糖尿病、吸烟都是主要危险因素。
  • 小血管病变：长期高血压导致深穿支小动脉玻璃样变,形成腔隙性脑梗。
• 发病特点：
  • 发病相对缓慢：症状在数小时到数天内逐渐进展或呈阶梯式加重，因为血管是慢慢变窄的,身体有时能建立起侧支循环来代偿。
  • “渐进性”：通常症状不如中枢性脑梗那么“灾难性”，但如果是主干血管逐渐闭塞,也可能造成严重后果。
  • 复发风险与基础疾病控制相关。

临床特点

• 症状：症状多样，取决于堵塞的血管大小和位置。
  • 可以是腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、感觉障碍等,症状相对较轻。
  • 也可以是大动脉粥样硬化性，如大脑中动脉狭窄导致的分水岭梗塞或皮层梗塞,症状较重。
• 影像学表现：
  • CT/MRI：梗塞灶形态多样，可以是小而深的（腔隙性梗塞），也可以是位于脑动脉分水岭区域的（分水岭梗塞）。
  • 血管成像（CTA/MRA）：常可发现血管的明显狭窄或闭塞,这是与中枢性脑梗的重要鉴别点。

治疗与预防

• 急性期治疗：
  • 溶栓：同样适用于时间窗内的患者。
  • 取栓：如果是由大动脉粥样硬化斑块破裂导致急性闭塞,也可以进行取栓。
• 长期预防（核心）：
  • 抗血小板治疗：这是预防复发的基石，常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等，目的是抑制血小板聚集,防止血栓形成。
  • 危险因素控制：严格控制血压、血脂、血糖，戒烟限酒,这是最根本的预防措施。

核心区别总结表

临床意义

准确区分这两种类型的脑梗至关重要，因为它直接决定了预防性用药的选择：

• 搞错了，后果严重：对于一个心源性脑梗患者，如果错误地只用了抗血小板药（如阿司匹林），而没有用抗凝药,那么复发的风险极高。
• 搞错了，增加出血风险：对于一个动脉粥样硬化性脑梗患者，如果错误地使用了抗凝药，会大大增加出血（包括脑出血）的风险。

医生会通过详细的病史询问（特别是有无房颤、心梗病史）、体格检查、心电图、心脏超声以及头颅CTA/MRA等影像学检查，来综合判断脑梗的类型,从而制定最精准的治疗和预防方案。