脑梗病史者做脊椎手术，风险到底有多大？

这是一个非常重要且需要高度谨慎对待的临床问题,脑梗病史和脊椎手术同时存在，确实会显著增加手术风险，但这并不意味着不能手术，关键在于充分的术前评估、周密的围手术期管理和多学科团队的协作。

下面我将从几个方面详细解析这个问题：

核心风险：为什么风险会增加？

风险增加主要源于两个核心问题：凝血功能和血流动力学。

1. 脑梗病史与抗凝/抗血小板治疗：

   • 风险： 大多数脑梗塞（特别是缺血性脑梗）是由血栓引起的，为了预防复发，患者通常需要长期服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（如华法林、利伐沙班）。
   • 矛盾： 脊椎手术，尤其是融合手术，术中出血量通常较大，这些抗凝/抗血小板药物会显著增加手术出血的风险，可能导致术中止血困难、术后血肿形成，压迫脊髓或神经，造成灾难性后果。
   • 停药风险： 如果为了手术而停用这些药物，又会在围手术期（术前、术中、术后）大大增加血栓形成的风险，可能导致脑梗塞复发，甚至引发心肌梗死、肺栓塞等致命并发症。

2. 脑梗病史与脑血管功能：

   
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   • 脑梗塞后遗症： 脑梗塞可能导致患者存在神经功能缺损（如肢体无力、感觉障碍、吞咽困难、言语不清、认知功能下降等），这本身就增加了麻醉和术后护理的难度。
   • 脑血管储备能力下降： 脑梗塞意味着脑血管已经存在病变，在手术应激、血压波动、失血等情况下，大脑的自我调节能力（脑血管储备能力）较差，更容易发生二次脑梗塞。
   • 高血压控制： 脑梗塞患者常伴有高血压，而高血压是手术中和术后需要重点监控的指标，血压过高可能导致脑出血，血压过低则可能导致脑供血不足，诱发梗塞。

3. 脊椎手术本身的风险：

   • 脊髓/神经损伤： 这是脊椎手术最直接、最严重的风险，可能导致瘫痪、大小便失禁等。
   • 硬膜外血肿： 在椎管内形成血块，压迫脊髓，是急症，需立即手术减压。
   • 感染： 手术创伤大，深部感染风险高。
   • 内固定失败： 螺钉松动、断裂等。

将两个因素结合，风险叠加：

当脑梗病史和脊椎手术这两个因素结合时,风险就不是简单的相加，而是乘积效应。

• 最坏的情况： 为了止血而停用抗凝药，结果术后发生脑梗复发；或者因为担心脑梗复发而未有效控制术中出血，导致严重的椎管内血肿，反过来又造成神经损伤，这是一个两难的困境。

如何管理和降低风险？（核心策略）

面对这种高风险情况,现代医学强调多学科协作，通常需要神经内科、麻醉科、骨科/脊柱外科、心血管内科、康复科等专家共同参与决策。

1. 详尽的术前评估（重中之重）：

   
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   • 神经内科评估：
     • 明确脑梗塞的病因、类型、发病时间。
     • 评估当前神经功能状态。
     • 制定个体化的“桥接”抗凝/抗血小板方案，对于服用阿司匹林的患者，可能只需停药3-5天；对于服用新型口服抗凝药的患者，停药时间取决于肾功能；对于服用华法林的患者，可能需要用低分子肝素进行“桥接”，这个决策非常精细，需要神经内科医生主导。
   • 麻醉科评估：
     • 全面评估患者的气道、心肺功能。
     • 特别关注血压管理策略，术中如何维持血压稳定，避免大幅波动。
     • 制定术中出血的应急预案，包括自体血回输的准备、充足的血源储备等。
   • 心血管内科评估：

     评估心脏功能,排除严重的心脏疾病，因为脑梗和心脏问题常常并存。

   • 影像学评估：

     除了常规的脊柱MRI、CT，可能还需要评估脑血管情况（如MRA或CTA），了解颅内血管的狭窄程度。

2. 精细的围手术期管理：

   • 术中管理：
     • 麻醉： 通常选择全身麻醉，并采用有创动脉压监测，实时、精确地监控血压。
     • 控制性降压： 在保证脊髓等重要器官灌注的前提下，适当降低血压以减少出血。
     • 微创技术： 尽量选择微创手术（如微创通道、内窥镜等），减少组织创伤和出血。
     • 神经电生理监测： 这是脊柱手术（尤其是高风险手术）的“标配”，通过监测脊髓诱发电位和肌电图，可以在神经损伤发生前就发出警报，提醒医生及时调整操作，最大程度保护脊髓功能。
   • 术后管理：
     • 严密监护： 术后进入ICU或重症监护病房，持续监测生命体征、神经功能。
     • 血压管理： 术后血压波动风险高，需要使用静脉泵等药物进行精细调控。
     • 抗凝/抗血小板的“重启”： 在确保没有活动性出血（尤其是椎管内出血）后，由神经内科医生指导，尽快、安全地恢复预防脑梗复发的药物，这个时机窗口的把握非常关键。
     • 镇痛与早期活动： 有效的镇痛有助于患者早期下床活动，预防深静脉血栓形成和肺部感染。

结论与建议

脑梗病史是脊椎手术的一个重要的、但并非绝对的禁忌症。

能否手术,取决于以下几个关键点：

1. 脑梗塞发病时间： 通常认为，稳定期（6个月以上）的脑梗塞患者手术风险相对较低，急性期（3个月内）的手术风险极高，应尽量避免。
2. 脑梗塞的严重程度和可控性： 病情稳定、无严重后遗症、且危险因素（如高血压、房颤）得到良好控制的患者，风险更低。
3. 手术的紧急程度： 如果是马尾神经综合征等需要急诊手术的绝对指征，那么抢救生命和神经功能是第一位的，风险控制需要在手术的同时进行。
4. 医疗团队的经验和能力： 一个经验丰富、协作良好的多学科团队是成功手术和规避风险的最有力保障。

给患者的建议：

• 坦诚沟通： 务必向您的医生完整、真实地告知您的所有病史，特别是脑梗塞的详细情况（何时发病、原因、目前用药等）。
• 寻求第二意见： 对于这种高风险手术，强烈建议您咨询另一家大型医院的脊柱外科和神经内科专家，综合评估后再做决定。
• 信任专业团队： 一旦决定手术，请充分信任您的医疗团队，积极配合术前准备和术后康复。
• 做好心理准备： 理解并接受手术存在比常规手术更高的风险，做好充分的心理建设。

通过现代医学的精细化管理,许多合并脑梗病史的患者仍然可以安全地接受必要的脊椎手术，关键在于“评估、沟通、协作、管理”这八个字。