类风湿性关节炎x光片

RA的X光片“看”什么？

RA的X光片主要关注两个核心问题：

1. 关节破坏的程度：骨头是否被侵蚀、破坏了？
2. 关节畸形的情况：关节是否失去了正常的对位和形态？

医生会根据X光片上的特定表现，结合临床症状和血液检查，来做出诊断、评估病情严重程度,并监测治疗效果。

RA在X光片上的典型表现（按发展顺序）

RA的关节损害是一个进行性的过程,在X光片上会呈现出一系列特征性变化。

早期表现 (通常在发病后数月到1年内)

1. 软组织肿胀

   • 表现：关节周围轮廓模糊，因关节囊、滑膜和周围软组织炎症、水肿增厚所致。
   • 意义：这是最早期的间接征象，提示关节存在炎症,但此时骨头结构通常还正常。

2. 骨质疏松

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 表现：病变关节周围的骨骼（尤其是靠近关节面的“干骺端”）密度普遍降低，在X光片上看起来“发白”的程度变浅，骨小梁（骨骼内部的纹理）变得模糊不清。
   • 意义：这是RA非常常见的早期征象,由慢性炎症和废用性萎缩共同导致。

3. 关节腔积液

   • 表现：关节间隙因液体增多而显得稍微增宽,这个征象不如软组织肿胀和骨质疏松常见。

进展期表现 (发病后1-3年)

1. 骨侵蚀

   • 表现：这是RA最具特征性的X光表现，指关节边缘（特别是骨皮质）出现小的、虫蛀样的骨质缺损，这些缺损通常开始于关节的边缘，被称为“边缘性侵蚀”。
   • 好发部位：
     • 手部：最常发生在第2、3近端指间关节和第2、3、5掌指关节。
     • 足部：最常发生在跖趾关节。
     • 其他：腕关节、肘关节、膝关节等。
   • 意义：骨侵蚀的出现是RA区别于其他关节炎（如骨关节炎）的关键点,标志着疾病进入了活动期和破坏期。

2. 关节间隙变窄

   • 表现：关节间隙（即骨头与骨头之间的间隙）由于软骨被炎症逐渐破坏而变窄。
   • 意义：这反映了关节软骨的永久性损伤，在RA中，关节间隙变窄通常是不均匀的,而骨关节炎中的变窄则相对对称。

晚期表现 (发病数年后)

1. 关节畸形

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 表现：当关节破坏严重，周围的韧带和肌腱也失去支撑时，关节会发生形态上的改变,导致畸形。
   • 常见畸形：
     • 尺侧偏斜：手指向小指（尺骨）侧偏斜。
     • 天鹅颈畸形：手指的近端指间关节过度伸直，远端指间关节屈曲,形似天鹅的脖子。
     • 纽扣花畸形：手指的远端指间关节过度伸直，近端指间关节屈曲,形似衣服的纽扣花。
     • “Z”形拇畸形：拇指的典型畸形。
   • 意义：这些畸形通常是不可逆的,严重影响关节功能。

2. 骨性强直

   • 表现：关节间隙完全消失，两块骨头直接长在一起，形成骨性连接,关节活动完全丧失。
   • 与骨关节炎的区别：RA导致的强直通常是纤维性强直（X光片上间隙尚存但已无活动），最终可能发展为骨性强直,而骨关节炎的强直更常见于脊柱。

3. 关节脱位

   • 表现：由于韧带和关节囊被严重破坏,关节的骨端完全错位。

RA的好发部位及X光特点

• 手和腕关节：是RA最常累及的部位，也是观察病情变化最重要的窗口,腕关节的尺骨茎突侵蚀非常具有特征性。
• 足部：跖趾关节是早期侵蚀的好发部位，可以很早出现“铅笔帽样”畸形（趾骨基底侵蚀变尖）。
• 肘、肩、膝、髋：大关节也可受累，表现为上述的侵蚀、间隙变窄和骨质疏松。
• 颈椎：特别是寰枢关节（C1-C2），可出现不稳和半脱位，有导致脊髓压迫的风险,需要特别关注。

X光片在RA诊断和评估中的应用

1. 诊断：虽然X光片不是RA的早期诊断工具（早期可能正常），但当出现骨侵蚀这一关键特征时，对RA的诊断有决定性意义，它帮助医生排除其他疾病，如骨关节炎（骨赘为主，侵蚀少）或痛风（穿凿样骨质破坏，常伴痛风石）。

2. 分期：医生会根据X光片的表现，将RA的关节损害进行分期,这有助于评估疾病的严重程度。

   • I期（早期）：正常或仅有关节周围软组织肿胀和骨质疏松。
   • II期（中期）：有明确的骨质疏松和轻度关节间隙变窄,无或有少量骨侵蚀。
   • III期（严重）：多发性骨侵蚀，关节间隙明显变窄，关节半脱位,无或纤维性强直。
   • IV期（晚期）：纤维性强直或骨性强直,关节破坏严重。

3. 监测病情进展和评估治疗效果：通过定期拍摄X光片，医生可以比较关节侵蚀的数量和大小、关节间隙的变化，判断疾病是否在进展，以及治疗药物（如DMARDs、生物制剂）是否有效控制了骨骼的破坏。

X光片的局限性

• 敏感性低：在疾病的极早期，当只有滑膜炎时，X光片通常是正常的。超声和磁共振能更早地发现滑膜炎、骨水肿和早期侵蚀。
• 二维成像：X光片是重叠的二维图像，对于复杂关节的细微改变,不如MRI清晰。
• 无法评估软组织：对滑膜炎、肌腱炎等软组织炎症的评估能力有限。

重要提示：解读X光片是一项专业工作，如果您怀疑自己患有RA，或已被确诊，请务必咨询专业的风湿免疫科医生，他们会结合您的临床症状、体格检查和血液检查（如RF、抗CCP抗体等）综合判断,而X光片是其中不可或缺的一环。