类风湿性关节炎 查房记录
查房时间： 2025年XX月XX日 上午 08:30 查房地点： 风湿免疫科 15床病房 主查医师： 张主任（主任医师） 参加人员： 李主治医师、王住院医师、赵实习医师、护士长及责任护士 患者床号： 15床 患者姓名： 王某某 性别： 女 年龄： 52岁
第一部分：病史汇报 (由王住院医师汇报)
主诉 “多关节肿痛伴晨僵3年，加重2周。”
现病史 患者3年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节及腕关节对称性肿痛，伴明显晨僵，持续约2小时，同时伴有足部跖趾关节肿痛，曾在当地医院就诊，查类风湿因子阳性，诊断为“类风湿性关节炎”，予“甲氨蝶呤（10mg/周）”及“来氟米特（10mg/日）”治疗，患者症状部分缓解,但未规律复诊。
2周前，患者因“受凉”上述关节肿痛症状再次加重，并新增双肘、双膝关节疼痛，活动受限，晨僵时间延长至4小时，自觉乏力、低热（Tmax 37.8℃），食欲下降，为求进一步诊治，今日门诊以“类风湿性关节炎”收入我科。
既往史
- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
- 否认肝炎、结核等传染病史。
- 否认手术、重大外伤史。
- 否认药物及食物过敏史。
个人史与家族史
- 个人史：生于原籍，久居本地，无吸烟、饮酒史。
- 家族史：母亲患有“类风湿性关节炎”。
第二部分：体格检查 (由赵实习医师报告)
生命体征
- T: 37.6℃, P: 92次/分, R: 20次/分, BP: 125/80 mmHg, SpO2: 98% (未吸氧状态)。
一般情况
- 神志清楚，精神差，急性病容，自动体位,查体合作。
- 全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
关节查体
- 双手： 双手近端指间关节、掌指关节、腕关节明显肿胀、压痛（+），皮温增高，双手呈“天鹅颈”样畸形。
- 双足： 双足跖趾关节肿胀、压痛（+）。
- 双肘： 双侧肘关节伸侧可触及类风湿结节，约黄豆大小，质硬,无压痛。
- 双膝： 双膝关节肿胀，浮髌试验（+）,活动时有骨擦音。
- 脊柱： 脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛、叩击痛,活动尚可。
其他系统查体
- 心肺腹查体：未见明显异常。
- 神经系统查体：生理反射存在,病理征未引出。
第三部分：辅助检查 (由王住院医师汇报)
实验室检查 (入院后急查)
- 血常规： WBC 11.2×10⁹/L, N% 78%, Hb 112 g/L, PLT 325×10⁹/L。
- 炎症标志物： ESR 65 mm/h, CRP 58 mg/L (显著升高)。
- 自身抗体：
- 类风湿因子: 180 IU/mL (阳性)。
- 抗CCP抗体: >300 RU/mL (强阳性)。
- ANA谱、抗ds-DNA、抗ENA抗体谱：阴性。
- 肝肾功能： ALT 45 U/L, AST 48 U/L (轻度升高)，Cr、BUN正常。
- 免疫球蛋白： IgG 22.5 g/L (升高)。
影像学检查
- 双手X线片 (外院)： 双手近端指间关节、掌指关节骨质破坏，关节间隙狭窄,符合类风湿性关节炎改变。
- 心脏彩超： 未见瓣膜病变及心包积液。
第四部分：病情分析与诊断 (由张主任主持讨论)
诊断
-
类风湿性关节炎 (Rheumatoid Arthritis, RA),活动期。
- 诊断依据：
- 临床表现： 52岁女性，病程3年，表现为多关节（>3个）、对称性、小关节（手、足）肿痛，伴明显晨僵（>1小时）。
- 体征： 关节肿胀、压痛,可见畸形及类风湿结节。
- 实验室检查： RF(+)、抗CCP抗体(+)、ESR及CRP显著升高,提示炎症活动度高。
- 影像学： X线片有典型的骨侵蚀和关节破坏。
- 符合2010年ACR/EULAR分类标准，确诊无疑。
- 诊断依据：
-
药物性肝损伤 (轻度)
- 诊断依据： 有长期服用来氟米特病史，ALT、AST轻度升高,需排除病毒性肝炎等其他原因。
病情评估
- 疾病活动度评估：
- DAS28-3评分 (简化疾病活动度指数)：
- 关节压痛数：12个
- 关节肿胀数：10个
- 患者对疾病总体活动度VAS评分：65mm
- ESR: 65 mm/h
- 计算得DAS28-3 = 5.8分，属于 高度活动期。
- DAS28-3评分 (简化疾病活动度指数)：
- 功能状态评估：
- HAQ评分 (健康评估问卷)： 1.6分，提示中度的功能障碍,影响日常活动。
- 预后评估：
- 不良预后因素： 高滴度抗CCP抗体、关节侵蚀性改变、功能受限、疾病活动度高，提示预后较差,需积极治疗。
鉴别诊断
- 骨关节炎： 多累及负重关节（膝、髋），远端指间关节受累，晨僵时间短（<30分钟），RF/抗CCP阴性,无骨质侵蚀。
- 强直性脊柱炎： 主要侵犯中轴关节（骶髂关节、脊柱），青年男性多见，RF阴性，HLA-B27阳性。
- 系统性红斑狼疮： 可有关节炎，但常伴有特征性皮疹（蝶形红斑）、光过敏、口腔溃疡、肾脏等多系统损害，ANA及ds-DNA阳性。
- 痛风： 表现为急性单关节炎，疼痛剧烈，血尿酸升高,关节液可查见尿酸盐结晶。
第五部分：治疗方案讨论与制定
治疗目标
- 总体目标： 达到临床缓解或低疾病活动度。
- 具体目标：
- 控制关节炎症,缓解肿痛和晨僵。
- 阻止或延缓关节结构破坏。
- 最大限度地维持和恢复患者的生理功能和生活质量。
- 系统性治疗,控制全身炎症反应。
治疗方案 (“达标治疗”策略)
患者教育：
- 强调规律用药、定期复查的重要性。
- 指导患者进行关节功能锻炼（如手指操、游泳）,避免关节过度负重和不良姿势。
- 告知患者戒烟（吸烟是RA不良预后因素）。
药物治疗：
- 非甾体抗炎药： 短期使用，控制症状，选用 塞来昔布 200mg qd,注意监测胃肠道及心血管风险。
- 改善病情抗风湿药：
- 甲氨蝶呤： 目前患者已在服用，但剂量可能不足，建议 增加剂量至15mg/周,口服。
- 叶酸： 5mg，每周三次,预防甲氨蝶呤的口腔黏膜炎和骨髓抑制等副作用。
- 生物制剂 (核心治疗)：
- 指征： 患者DAS28-3=5.8（高度活动），且有骨侵蚀，提示传统DMARDs单药治疗可能不足,需联合生物制剂。
- 方案选择： 建议加用 肿瘤坏死因子-α拮抗剂 (TNF-α抑制剂)，考虑到患者经济状况及安全性，可选用 依那西普 25mg，皮下注射，每周两次。
- 替代方案： 如TNF-α抑制剂禁忌或不耐受，可考虑IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）或JAK抑制剂（如托法替布）。
- 糖皮质激素：
- 作用： 作为“桥梁”治疗,快速控制症状。
- 方案： 给予 泼尼松 15mg qd，口服，待症状改善、生物制剂起效后（约2-3个月），开始规律减量，目标是在3-6个月内减至停用或最小有效剂量（如≤5mg/d）。
- 保肝治疗：
- 针对药物性肝损伤，加用 水飞蓟宾胶囊 70mg tid,并密切监测肝功能。
监测计划
- 临床症状与体征： 每2-4周评估一次关节肿痛数、晨僵时间、DAS28评分。
- 实验室检查：
- 常规： 每2-4周复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP。
- 长期： 每3-6个月复查抗CCP、IgG等。
- 影像学检查： 治疗后6-12个月复查双手X线片,对比评估骨侵蚀进展情况。
- 药物不良反应监测：
- 甲氨蝶呤：警惕肝毒性、骨髓抑制、肺纤维化。
- 生物制剂：警惕感染（特别是结核、乙肝）、输液反应等。
- 糖皮质激素：警惕骨质疏松、血糖升高、血压升高等。
第六部分：目前存在问题及处理
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问题： 疾病高度活动，患者症状明显,影响生活质量。
- 处理： 已制定积极联合治疗方案（MTX+生物制剂+NSAIDs+短期GC），预期2-4周内症状应开始改善。
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问题： 药物性肝损伤。
- 处理： 已加用保肝药，并密切监测肝功能，若肝功能持续异常或升高明显，需考虑调整DMARDs种类（如换用柳氮磺吡啶或羟氯喹）。
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问题： 患者对疾病认知不足,依从性待考。
- 处理： 已加强患者教育,由护士长负责后续随访和督促。
第七部分：(张主任总结)
15床王某某，诊断为“类风湿性关节炎，活动期；药物性肝损伤”，目前病情评估为高度活动，功能中度受损，预后不良。
治疗核心是“达标治疗”，我们采取的方案是：以甲氨蝶呤为基础，联合TNF-α抑制剂（依那西普）作为核心，短期辅以NSAIDs和中小剂量糖皮质激素快速控制症状，同时加用保肝药处理肝损伤。
全体医护人员需共同协作：
- 医生： 密切观察疗效，定期评估,及时调整方案。
- 护士： 做好用药指导、注射技术指导、不良反应观察和心理支持。
- 患者及家属： 提高依从性，坚持治疗,定期复诊。
预计2周后我们再次评估病情，重点关注关节肿痛改善情况、DAS28评分变化及肝功能恢复情况。
第八部分：提问与教学
张主任： “小王，你认为这位患者预后不良的关键因素有哪些？”
王住院医师： “报告主任，我认为主要有三点：一是高滴度的抗CCP抗体，它预示着骨破坏风险高；二是X线片上已经出现了明显的骨质侵蚀和关节破坏，说明疾病已造成不可逆的结构损伤；三是患者目前的疾病活动度非常高（DAS28>5.1），提示炎症控制不佳，会进一步加速损伤。”
张主任： “回答得很好，我们选择依那西普这个生物制剂，除了它的有效性，还考虑了哪些因素？”
赵实习医师： “报告主任，我考虑的是，依那西普是TNF-α抑制剂，是RA治疗的一线生物制剂，证据充分，它的给药方式是皮下注射，方便患者居家使用，相较于其他生物制剂，它的安全性数据相对成熟，感染风险在可控范围内。”
张主任： “非常好，RA的治疗已经从单纯控制症状，进入了以“达标治疗”为核心、强调早期诊断和早期干预、使用生物制剂/JAK抑制剂等靶向药物来阻断疾病进程的新时代，我们的目标不仅是让患者不疼，更是要阻止残疾的发生，让他们回归正常生活。”
查房结束。
