风湿类风湿与股骨头坏死

核心区别：一张图看懂

详细解读

风湿类风湿关节炎

这是一种“免疫系统叛乱”的疾病。

1. 病因：身体的免疫系统错误地将自身的关节滑膜当成了“敌人”进行攻击，引发剧烈的炎症反应。
2. 过程：
   • 炎症：关节滑膜首先发炎、肿胀、增生，并产生大量炎性液体，导致关节红、肿、热、痛。
   • 破坏：炎症细胞会释放各种物质，像“酸液”一样侵蚀关节软骨和下方的骨头。
   • 畸形：长期的炎症和破坏会导致关节间隙变窄、骨质破坏、关节半脱位，最终形成天鹅颈样、纽扣花样的畸形，功能完全丧失。
3. 影响股骨头的方式：
   • 直接侵蚀：虽然类风湿关节炎主要攻击滑膜，但严重的、长期的全身性炎症可以蔓延至髋关节，直接侵蚀股骨头的关节面，导致关节破坏和疼痛，这与股骨头坏死的表现相似。
   • 治疗副作用：这是最重要、最常见的联系，治疗类风湿关节炎最核心的药物之一是糖皮质激素（简称“激素”），长期、大剂量使用激素是导致股骨头坏死的首要原因之一，激素会破坏脂肪代谢，导致脂肪栓塞股骨头内的微小血管，或者直接引起血管炎，最终切断股骨头的血液供应，引发坏死。

股骨头坏死

这是一种“骨骼饥饿”的疾病，骨头因为缺血而“饿死”。

1. 病因：股骨头的血液供应中断，可以想象成一颗树，如果给它输送养分的树根被堵住了，树梢（对应股骨头）就会枯死。
2. 高危因素：
   • 长期或大剂量使用激素：这是最常见的原因，如上所述，激素是连接类风湿和股骨头坏死的关键桥梁。
   • 长期大量饮酒：酒精会导致血脂升高，形成脂肪栓子，堵塞股骨头血管；同时酒精本身对骨细胞有毒性作用。
   • 外伤：如股骨颈骨折、髋关节脱位等，直接损伤了供应股骨头的血管。
   • 减压病：潜水员等职业人群因压力变化导致血液中形成气泡，堵塞血管。
   • 血红蛋白病：如镰状细胞贫血、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮等）。
3. 过程：
   • 早期：患者可能没有明显症状，或仅在长时间行走、站立后感到腹股沟区酸胀、不适。
   • 中期：疼痛逐渐加重，呈持续性，并向大腿内侧、膝关节放射（很多人会误以为是膝关节炎），休息可缓解，但活动后加重，出现“4”字试验阳性等体征。
   • 晚期：股骨头因支撑不住身体的重量而塌陷、变形，关节间隙变窄，最终发展为严重的骨关节炎，导致髋关节活动严重受限、跛行，甚至残疾。

两者之间的关键联系与临床意义

核心联系：激素是“桥梁”

一个患有类风湿关节炎的患者,因为病情需要使用激素治疗，在治疗过程中或之后，出现了髋部疼痛，这时就面临一个关键的临床问题：

“患者的髋痛，是类风湿关节炎本身引起的，还是激素导致的股骨头坏死？”

这是一个非常重要且需要鉴别诊断的问题,因为二者的治疗方案截然不同。

• 如果认为是类风湿活动：可能会继续或加大免疫抑制剂和激素的用量，这可能会加速股骨头坏死的进展。
• 如果认为是股骨头坏死：则需要立即减少或停用激素（在风湿科医生指导下），并保护股骨头，避免负重，甚至考虑手术干预。

如何鉴别？

医生通常会通过以下手段来区分：

1. 病史询问：详细询问激素的使用剂量、时长、起病时间与用药时间的关系。
2. 体格检查：
   • 类风湿：检查手指、手腕、脚趾等小关节有无肿胀、压痛和畸形。
   • 股骨头坏死：检查髋关节活动度，特别是“4”字试验（Patrick试验）、托马氏征等，看是否诱发疼痛。
3. 影像学检查（金标准）：
   • X线片：早期股骨头坏死X线可能正常，而类风湿关节炎可见关节周围骨质疏松、关节间隙变窄，晚期股骨头可见典型的“新月征”或塌陷。
   • 磁共振：是早期诊断股骨头坏死的最佳方法，在MRI上，坏死区域会呈现特征性的“双线征”，在X线片完全正常时就能发现，同时MRI也能清晰显示髋关节滑膜是否增厚、积液，以判断是否存在类风湿关节炎的活动性侵犯。

总结与建议

1. 本质不同：风湿类风湿是“免疫病”，股骨头坏死是“血管病”。
2. 密切关联：激素是连接两者的最主要纽带，长期使用激素治疗类风湿关节炎是股骨头坏死的高危因素。
3. 警惕髋痛：类风湿关节炎患者，尤其是在使用激素期间，一旦出现腹股沟区或大腿内侧的疼痛，必须高度警惕股骨头坏死的可能性。
4. 及时就医：出现上述症状时，应立即同时咨询风湿免疫科和骨科医生，进行全面的评估，明确诊断是制定正确治疗方案的前提。
5. 预防为先：对于必须使用激素的类风湿患者，应在风湿科医生指导下，使用最低有效剂量，并尽可能缩短疗程，戒烟限酒，控制血脂，定期进行髋关节检查（如MRI），以便早期发现、早期干预。

虽然这两种病名字里都有“风”或“湿”，但它们是截然不同的两种疾病，理解它们的区别和联系，对于患者获得正确的诊断和治疗至关重要。