风湿性关节炎 门诊病例
基本信息
（图片来源网络，侵删）
- 姓名： 李女士
- 性别： 女
- 年龄： 45岁
- 职业： 会计
- 民族： 汉族
- 婚育史： 已婚，育有一子，体健。
- 过敏史： 否认药物及食物过敏史。
- 既往史： 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，10年前因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好。
主诉
双手多关节肿痛伴晨僵3个月，加重2周。
现病史
患者于3个月前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节对称性肿胀、疼痛，伴有明显晨僵，晨僵持续时间约2小时，活动后可稍有缓解，当时未予重视，自行服用“布洛芬”等非甾体抗炎药，症状时轻时重。
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近2周来,患者自觉上述关节肿痛症状明显加重，且新增双腕关节、双肘关节及双踝关节肿痛，疼痛呈持续性，静息时亦明显，夜间因疼痛影响睡眠，晨僵时间延长至3-4小时，自述乏力感明显，日常活动（如扣扣子、拧毛巾）困难，为求进一步诊治，今日来我院风湿免疫科门诊就诊。
门诊查：血常规示白细胞、血小板轻度升高；血沉（ESR） 65mm/h，C反应蛋白（CRP） 45mg/L（均显著升高）；类风湿因子（RF） 120 IU/mL（阳性）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体） >300 RU/mL（强阳性），为明确诊断及制定治疗方案，以“关节炎”收入院。
患者自发病以来,精神、食欲欠佳，睡眠因关节疼痛受影响，大小便正常，近期体重下降约3kg。
体格检查
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- 生命体征： T 36.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 125/80 mmHg。
- 一般情况： 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，慢性病容，表情痛苦。
- 皮肤黏膜： 全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，未见皮下结节。
- 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
- 关节检查：
- 双手： 双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）呈对称性肿胀，皮色正常，皮温稍高，压痛（+++），活动受限。
- 双腕关节： 肿胀，压痛（+++），活动时（尤其是尺偏）诱发疼痛。
- 双肘关节： 肿胀，鹰嘴窝处压痛（++）。
- 双踝关节： 轻度肿胀，压痛（++）。
- 其余关节： 肩、膝、髋等大关节无明显肿胀及压痛。
- 关节功能： 双手握力减弱，约20kPa，因疼痛，无法完成纽扣、握杯等精细动作。
- 其他系统检查：
- 心肺腹查体未见明显异常。
- 神经系统查体：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
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实验室检查（门诊及入院后）：
- 血常规： WBC 10.5×10⁹/L, N% 75%, Hb 115g/L, PLT 320×10⁹/L。
- 炎症标志物： ESR 65mm/h（参考值 <20mm/h），CRP 45mg/L（参考值 <8mg/L）。
- 自身抗体：
- 类风湿因子: 120 IU/mL（参考值 <20 IU/mL），阳性。
- 抗环瓜氨酸肽抗体: >300 RU/mL（参考值 <5 RU/mL），强阳性。
- 抗核抗体: 阴性（1:100）。
- 肝肾功能： ALT 25 U/L, AST 28 U/L, BUN 5.2 mmol/L, Cr 65 μmol/L，均在正常范围。
- 免疫球蛋白： IgG、IgA、IgM轻度升高。
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影像学检查（入院后）：
- 双手及双腕关节X线片： 双手近端指间关节、掌指关节及腕关节软组织肿胀，关节间隙未见明显狭窄，未见骨质侵蚀破坏。
- 心脏超声： 未见瓣膜赘生物及心包积液。
初步诊断
风湿性关节炎
- 疾病活动度中度（DAS28-CRP评分约5.0分）
- 功能状态II级（中度受限）
诊断依据
- 临床表现： 中年女性，急性起病，表现为多关节（≥5个）、对称性、小关节（手部PIP、MCP）肿痛，伴明显晨僵（>1小时）。
- 实验室检查： 炎症标志物（ESR、CRP）显著升高；血清学标志物RF及抗CCP抗体均阳性，尤其是抗CCP抗体强阳性，对RA诊断具有高度特异性。
- 影像学检查： X线片显示关节肿胀，但尚未出现典型的骨质侵蚀和关节狭窄，符合早期RA表现。
鉴别诊断
- 骨关节炎： 多见于中老年女性，累及远端指间关节（Heberden结节）和第一腕掌关节，呈非对称性，晨僵时间短（<30分钟），RF及抗CCP抗体阴性，本例不符。
- 银屑病关节炎： 常有银屑病皮疹或指甲病变，可呈不对称性关节炎，RF阴性，本例无相关病史及皮疹。
- 系统性红斑狼疮： 可有关节炎表现，但常伴有多系统受累（如皮疹、光过敏、肾脏、血液系统损害），抗核抗体阳性，抗dsDNA抗体阳性，本例ANA阴性，无SLE其他表现。
- 痛风性关节炎： 起病急骤，关节红肿热痛剧烈，以单侧第一跖趾关节多见，血尿酸升高，本例为对称性多关节受累，血尿酸待查，但临床表现不符。
治疗方案
治疗目标： 缓解关节肿痛、晨僵等症状，控制疾病活动度，阻止或延缓关节结构破坏，保护关节功能，提高患者生活质量。
治疗方案（遵循“达标治疗”原则）：
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患者教育： 详细告知RA是一种慢性疾病，需要长期规范治疗；强调遵医嘱用药的重要性；介绍疾病相关知识，减轻患者焦虑；建议戒烟、适当休息与功能锻炼相结合。
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非药物治疗：
- 休息与锻炼： 急性期关节肿痛明显时应适当休息，缓解期进行循序渐进的关节功能锻炼和肌力训练，防止肌肉萎缩和关节畸形。
- 物理治疗： 可辅以热敷、理疗等缓解症状。
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药物治疗：
- 非甾体抗炎药： 作为对症治疗，选用塞来昔布 200mg，口服，每日一次，以缓解关节肿痛和晨僵，注意监测胃肠道及心血管副作用。
- 改善病情抗风湿药： 作为核心治疗，首选甲氨蝶呤。
- 甲氨蝶呤 15mg，口服，每周一次，从小剂量开始，根据耐受性和疗效逐渐调整。
- 补充叶酸 5mg，口服，每周三次（在服用甲氨蝶呤后一天），以减轻其胃肠道和血液学副作用。
- 糖皮质激素： 作为“桥梁”治疗，快速控制症状，给予醋酸泼尼松片 10mg，口服，每日一次，待甲氨蝶呤起效（通常为1-3个月）后，根据病情活动度逐渐减量至停用。
- 生物制剂/靶向合成DMARDs（备选方案）： 若甲氨蝶呤疗效不佳或不耐受，可考虑加用或换用生物制剂（如阿达木单抗、依那西普）或JAK抑制剂（如托法替布）。
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定期监测与随访：
- 初治后1个月： 复诊评估关节症状、炎症指标（ESR、CRP）及药物不良反应，调整治疗方案。
- 此后每3个月： 全面评估疾病活动度（DAS28评分），复查肝肾功能、血常规等，监测药物安全性。
- 每6-12个月： 复查双手X线片，评估关节结构破坏进展情况。
出院医嘱
- 按医嘱规律服药：甲氨蝶呤 15mg 每周三上午口服；叶酸 5mg 每周四、五、六口服；塞来昔布 200mg 每日一次；醋酸泼尼松 10mg 每日一次。
- 注意药物不良反应：如出现恶心、呕吐、口腔溃疡、脱发、皮疹、发热、咳嗽、血尿、黑便等，应立即停药并及时就医。
- 门诊随访：出院后1个月（即X月X日）到风湿免疫科门诊复诊。
- 生活调护：注意保暖，避免受寒劳累；保持心情舒畅；进行适当的手部功能锻炼。
医师签名： [主治医师姓名] 日期： [XXXX年XX月XX日]
