2025脑梗新指南，哪些治疗策略更新了？

2025年是脑梗治疗领域一个非常重要的年份,因为在这一年，美国心脏协会/美国卒中协会发布了其更新版的《成人急性缺血性脑卒中早期管理指南》，而中国卒中学会也发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2025》，这两份指南都代表了当时全球和中国最新的循证医学证据和临床实践方向。

以下我将综合这两份指南的核心内容,为您梳理出2025年脑梗治疗的“最新”要点。

核心理念：时间就是大脑！

这是所有脑梗治疗指南的灵魂,从发病到接受治疗，每流逝一分钟，就有大量的脑细胞死亡。快速识别、快速转运、快速评估、快速治疗是挽救生命和功能的关键。

急性期核心治疗（发病后数小时至数天内）

这是指南中最具革命性进展的部分,主要围绕“开通血管”这一核心策略。

静脉溶栓治疗

这是目前最常用、最基础的血管开通治疗方法。

• 核心药物： 阿替普酶。
• 治疗时间窗（关键中的关键）：
  • 3小时内： 仍然是标准治疗，获益明确，风险可控。
  • 3-4.5小时： 这是2025年指南强调的重点，基于新的循证证据，指南将此时间窗内的患者也纳入了推荐范围，但会进行更严格的筛选（年龄上限、血糖、血压等）。
  • 5-6小时： 指南指出，对于特定经过严格筛选的患者（如后循环脑梗、轻型NIHSS评分患者），可以考虑进行溶栓，但这需要由经验丰富的医生进行个体化评估，不再是常规推荐。
• 绝对禁忌症（绝对不能溶栓的情况）：
  • 近3个月内有脑出血或严重头部外伤史。
  • 症状提示蛛网膜下腔出血。
  • 发病时伴有癫痫发作（除外癫痫后遗留的神经功能 deficit）。
  • 既往有脑动脉瘤或动静脉畸形史。
  • 正在使用抗凝药且INR > 1.7，或血小板计数 < 100,000/mm³。
  • CT或其他影像学检查显示有大面积早期脑梗死低密度改变（超过1/3大脑中动脉供血区）。
  • 收缩压 > 185 mmHg 或舒张压 > 110 mmHg，且降压后难以维持。

机械取栓治疗

这是近年来最大的革命性进展,通过介入手术的方式直接将堵塞血管的血栓取出。

• 治疗时间窗（重大扩展）：
  • 前循环大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）：
    • 6小时内： 强烈推荐，这是标准的“黄金时间窗”。
    • 6-24小时： 这是2025年指南最重大的更新！基于DAWN和DEFUSE-3两项里程碑式的研究，指南明确指出，对于经过影像学筛选（多模态CT/MRI评估）的符合条件的患者，即使发病超过6小时，甚至在24小时内，进行机械取栓也能带来显著获益。
  • 后循环大血管闭塞（如基底动脉）：

    时间窗更长,通常可延长至24小时甚至更长，但同样强调需要精细的影像学评估。

• 核心设备： 支架取栓器（如Solitaire、Trevo）是主流。
• 关键点： 机械取栓通常与静脉溶栓联合（桥接治疗），即先静脉溶栓，若效果不佳或为大血管闭塞，立即转入导管室进行取栓。

支持治疗与并发症管理

在积极开通血管的同时,精心的支持治疗是保证患者安全和预后的基础。

血压管理

• 溶栓前： 收缩压应控制在< 185 mmHg，舒张压< 110 mmHg。
• 溶栓后24小时内： 一般应将血压控制在< 180/105 mmHg，以防止出血转化。
• 未接受溶栓的患者： 如果血压显著升高（如 > 220/120 mmHg），可以考虑谨慎降压，但避免在急性期过快、过度降压，以免影响脑灌注。

血糖管理

• 目标： 维持在正常或接近正常水平（约140-180 mg/dL或7.8-10.0 mmol/L）。
• 避免： 高血糖（> 180 mg/dL）会加重脑损伤；低血糖（< 60 mg/dL）同样对大脑有害。

抗血小板治疗

• 阿司匹林：
  • 对于未接受溶栓或取栓治疗的患者，在发病后24-48小时应尽早开始口服阿司匹林（150-325 mg/天）。
  • 溶栓后24小时内是绝对禁止使用任何抗血小板或抗凝药物的，因为会显著增加出血风险。
• 氯吡格雷： 通常不作为急性期首选，但对于阿司匹林不耐受或TIA/NSTEMI患者，可以考虑。

抗凝治疗

• 急性期： 不推荐常规使用抗凝药物（如肝素、华法林）来改善神经功能或预防早期复发。
• 特殊情况： 仅用于合并特定疾病（如心房颤动、深静脉血栓、肺栓塞）的患者，且需在影像学排除出血后谨慎使用。

降脂治疗

• 高强度他汀： 无论患者的基线胆固醇水平如何，只要没有禁忌症，所有缺血性卒中或TIA患者都应尽早启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80 mg/天）。
• 目的： 不仅为了降脂，更为了稳定斑块、抗炎，是二级预防的基石。

二级预防（出院后长期管理）

预防脑梗复发是长期且至关重要的任务。

危险因素控制

• 高血压： 长期控制在< 140/90 mmHg（若能耐受，可更低）。
• 糖尿病： 严格控制血糖（糖化血红蛋白HbA1c < 7%）。
• 高脂血症： 坚持他汀治疗，目标LDL-C < 1.8 mmol/L（或至少降低50%）。
• 吸烟与饮酒： 坚决戒烟，限制或戒酒。

药物治疗

• 抗血小板药物：
  • 单一抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）是基础。
  • 对于轻型卒中或高危TIA患者（如ABCD2评分≥4分），发病24小时内启动“双抗”治疗（阿司匹林+氯吡格雷），持续21天，可降低复发风险，之后改为单药长期维持。
• 抗凝药物：
  • 对于合并心房颤动的患者，若无禁忌症，应长期使用华法林或新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班等），以预防心源性栓塞。
• 他汀类药物： 长期服用，不能随意停药。

生活方式干预

• 健康饮食： 地中海饮食、DASH饮食等，低盐、低脂、低糖。
• 规律运动： 每周至少150分钟中等强度有氧运动。
• 控制体重： 维持在健康范围（BMI 18.5-24.9 kg/m²）。
• 康复训练： 早期、规范的康复（物理治疗、作业治疗、言语治疗）对功能恢复至关重要。

2025指南的核心更新点

1. 时间窗个体化： 机械取栓的时间窗从传统的6小时扩展到24小时，强调影像学筛选的重要性，让更多“时间窗外”的患者有机会获益。
2. 强调“桥接治疗”： 静脉溶栓与机械取栓不再是二选一的关系，而是可以序贯进行，最大化血管开通率。
3. “双抗”治疗的地位提升： 明确了轻型卒中/TIA患者早期使用“双抗”的短期获益。
4. 他汀的早期强化： 强调无论血脂水平，所有缺血性卒中患者都应尽早启动高强度他汀治疗。

最后提醒： 以上内容是基于2025年指南的医学知识总结，脑梗是一种急危重症，指南的具体应用必须由专业医生根据患者的具体情况进行个体化评估，如果您或家人出现疑似脑梗的症状（FAST原则：Face面部歪斜、Arm手臂无力、Speech言语不清、Time立即拨打120），请务必第一时间寻求医疗帮助。