风湿性心包炎临床表现

风湿性心包炎是风湿热累及心包膜引起的炎症，它是风湿性全心炎（即同时或先后发生心内膜炎、心肌炎和心包炎）的一部分，它的临床表现常常与其他心脏病变（尤其是心内膜炎）并存,有时会被掩盖。

以下是风湿性心包炎的主要临床表现，我将从典型症状、体征、辅助检查特点以及与其他心包炎的鉴别几个方面进行阐述。

核心临床表现

(一) 症状

风湿性心包炎的症状通常与其他风湿热症状（如发热、关节痛、皮疹等）同时出现。

1. 胸痛

   • 性质：这是最常见的症状，通常是尖锐、刺痛,与呼吸和体位密切相关。
   • 特点：
     • 加重因素：深呼吸、咳嗽、平躺、转动身体时疼痛加剧。
     • 缓解因素**：身体前倾、坐起时疼痛会明显减轻。
   • 部位：疼痛通常位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、背部或上腹部,容易被误认为心绞痛。

2. 呼吸困难

   
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   • 原因：
     • 疼痛导致患者不敢深呼吸。
     • 心包积液增多，压迫心脏，影响心脏舒张和肺脏扩张,导致通气受限。
   • 表现为活动后气促,严重时可出现端坐呼吸。

3. 全身症状

   • 发热：多为中、低度热，呈不规则热,与风湿活动一致。
   • 乏力、多汗、食欲不振：这是全身性炎症反应的常见表现。

4. 心包填塞症状（严重时出现）

   • 当心包积液大量、快速积聚时，可导致心脏受压，出现：
     • 极度呼吸困难
     • 面色苍白、烦躁不安、发绀
     • 颈静脉怒张
     • 血压下降、脉压减小（休克前期表现）

(二) 体征

体格检查是诊断心包炎的关键,尤其是心包摩擦音。

1. 心包摩擦音

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 最具特征性的体征，是心包炎的“招牌”。
   • 特点：
     • 性质：一种皮革摩擦样或抓刮样的声音。
     • 听诊部位：通常在胸骨左缘第3、4肋间最清楚,因为这是心脏前表面无肺组织覆盖的区域。
     • 时相：通常为双期性，即收缩期和舒张期都能听到,但有时可能只在收缩期或舒张期听到。
     • 与呼吸的关系：患者前倾坐位、呼气末时更易听到。
     • 持续时间：通常是一过性的，可持续数小时至数天，因为它与炎症导致的纤维素渗出和心包表面粗糙有关，当炎症消退或渗出液将两层心包膜隔开时,摩擦音就会消失。

2. 心包积液体征

   • 心尖搏动减弱或消失：心包积液限制了心脏的搏动。
   • 心界向两侧扩大：心浊音界向左、右两侧扩大，呈“普大形”或“三角形”。
   • 心音遥远：心脏被积液包裹，声音传导受阻，听诊时第一心音和第二心音都变得低沉、遥远，常伴有心率增快。
   • Ewart征（心包积液征）：在左肩胛骨下角处可出现浊音及支气管呼吸音,这是由于大量积液压迫左下肺叶所致。

3. 心脏杂音

   • 风湿热常引起二尖瓣炎，在心尖部常可听到柔和的吹风样收缩期杂音，这是由于瓣膜发炎、肿胀导致相对性二尖瓣关闭不全所致,这是风湿性心包炎区别于其他原因心包炎的重要线索。

4. 其他风湿热体征

   • 发热
   • 游走性、多发性关节炎（最常见）
   • 皮下结节
   • 环形红斑
   • 舞蹈病

辅助检查特点

1. 实验室检查

   • 非特异性炎症指标升高：血沉增快、C反应蛋白显著升高,是判断风湿活动的重要指标。
   • 抗链球菌溶血素“O”抗体滴度升高：提示近期有A组溶血性链球菌感染,是诊断风湿热的必要证据。
   • 白细胞计数：可轻度增高。

2. 心电图

   • ST段抬高：几乎所有心包炎患者都会出现，表现为弓背向下的ST段抬高，可见于除aVR和V1导联外的几乎所有导联,这是由于心包下心肌表层炎症导致心外膜心肌损伤。
   • PR段压低：也是一个常见特征，尤其在aVR导联表现为PR段抬高,这是由于心房炎症导致心房肌损伤所致。
   • T波改变：随着病情进展，ST段回到等电位线后，T波可变为低平、倒置。
   • QRS波低电压：当心包积液量很大时,可出现。

3. 影像学检查

   • 胸部X线：
     • 心影呈“烧瓶状”或“普大形”,向两侧对称性增大。
     • 心影搏动明显减弱或消失。
     • 肺部通常无明显淤血,可与心力衰竭鉴别。
   • 超声心动图：
     • 诊断心包积液的金标准。
     • 可明确显示心包腔内的液性暗区,并能评估积液的量和分布。
     • 可观察心脏舒张受限情况,并排除其他心脏结构异常。

与其他心包炎的鉴别要点

风湿性心包炎的临床表现具有以下特点：

1. 继发性：它是风湿热的一部分，常伴有关节炎、发热等其他风湿热表现。
2. 胸痛：是其主要症状，具有与呼吸、体位相关的特征。
3. 心包摩擦音是其最典型的体征,但为一过性。
4. 心包积液：通常为少量到中等量,很少导致严重的心包填塞。
5. 心脏杂音：常合并二尖瓣区柔和的收缩期杂音,提示瓣膜受累。
6. 实验室检查：ESR、CRP升高和ASO滴度升高是诊断的关键。

在诊断风湿性心包炎时，不能仅凭心脏症状和体征，必须结合病史、全身表现和实验室检查,进行综合判断。