这是一份根据临床实践编写的模拟病历，旨在展示病历的书写规范和内容完整性，不适用于任何真实的临床诊断或治疗，所有医疗决策都应在专业医师的指导下进行。
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XX市第一人民医院
住 院 病 历
姓名： 李秀英 性别： 女 年龄： 48岁 婚姻： 已婚 民族： 汉族 职业： 会计 入院日期： 2025年10月26日 记录日期： 2025年10月26日 病史陈述者： 患者本人（可靠） 主诉： 反复多关节肿痛伴晨僵2年,加重1周。
现病史
患者缘于2年前无明显诱因下出现双手近端指间关节、掌指关节及双腕关节对称性肿痛，伴明显晨僵，晨僵持续时间约2小时，疼痛呈持续性，休息后加重，活动后可稍有缓解，无皮疹、光过敏、口腔溃疡、眼干、口干、雷诺现象等，曾于当地医院就诊，查类风湿因子阳性，诊断为“类风湿关节炎”，予“双氯芬酸钠”口服及外用扶他林软膏等治疗，症状可部分缓解,但易反复。
近1周，患者因天气转凉，上述关节肿痛症状明显加重，双膝关节、双踝关节亦出现肿痛，活动严重受限，无法独立行走，伴有低热（Tmax 37.8℃），乏力明显，为进一步求治，遂来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎”收入院，患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常,近期体重无明显增减。
既往史
- 既往健康状况： 一般。
- 疾病史： 否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
- 手术及外伤史： 否认重大手术及外伤史。
- 输血史： 否认。
- 过敏史： 否认药物及食物过敏史。
- 预防接种史： 按国家规定进行。
个人史
- 出生地及长期居留地： 原籍及现居地为本地，无疫区、疫水接触史。
- 职业及毒物接触史： 会计，无粉尘、放射性物质及有毒物质接触史。
- 生活习惯： 无吸烟、饮酒等不良嗜好。
- 冶游史： 否认。
月经婚育史
- 月经史： 14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，色红，无痛经史，末次月经：2025年10月15日,已绝经2年。
- 婚育史： 25岁结婚，配偶体健，G2P2，自然分娩2子,体健。
家族史
- 父母体健，否认家族中有类似风湿免疫疾病患者（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等）,否认家族性遗传病史及肿瘤病史。
体格检查
- T: 37.6℃ P: 92次/分 R: 20次/分 BP: 125/80 mmHg
- 一般情况： 发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位,查体合作。
- 皮肤黏膜： 全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑,巩膜无黄染。
- 淋巴结： 全表浅淋巴结未触及肿大。
- 头部及其器官：
- 头颅：无畸形,压痛无叩击痛。
- 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。
- 耳鼻咽喉：双侧耳鼻道通畅,无异常分泌物。
- 口唇：无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。
- 颈部： 柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大,未闻及血管杂音。
- 胸部：
- 胸廓：对称，无畸形,肋间隙无增宽或变窄。
- 肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
- 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，心界不大，心率92次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 血管： 桡动脉及足背动脉搏动可触及，无奇脉、水冲脉。
- 腹部：
- 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。
- 腹软，无压痛、反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。
- 移动性浊音阴性。
- 肠鸣音正常，4次/分。
- 肛门直肠及外生殖器： 未查。
- 脊柱四肢：
- 脊柱：生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛,活动自如。
- 四肢：双腕关节、双手近端指间关节、掌指关节、双膝关节、双踝关节均明显肿胀、压痛（++），皮温增高。 双手呈“天鹅颈”样畸形及“纽扣花”样畸形，双肘、双肩关节活动时疼痛，但无明显肿胀，四肢肌力V级，肌张力正常。关节活动度： 双腕、双手指、双膝、双踝主动及被动活动均严重受限。
- 神经系统：
- 生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射对称引出（++）。
- 病理反射：双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征均为阴性。
- 专科情况： 见“四肢”部分。
辅助检查
- 门诊检查（2025-10-24）：
- 血常规： WBC 11.2×10⁹/L, N% 78%, RBC 3.85×10¹²/L, HGB 115 g/L, PLT 286×10⁹/L。
- 血沉： 65 mm/h。
- C反应蛋白： 56 mg/L。
- 类风湿因子： 120 IU/mL (参考值 < 20 IU/mL)。
- 抗环瓜氨酸肽抗体： 阳性 (+++)。
- 本院急诊检查（2025-10-26）：
- 胸部正位片： 心肺膈未见明显异常。
初步诊断
中医诊断： 痹证（风湿热痹,肝肾阴虚证）
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西医诊断： 类风湿关节炎
诊断依据：
- 病史： 中年女性，慢性病程，表现为对称性、多关节（手、腕、膝、踝）肿痛，伴明显晨僵（>1小时）。
- 体征： 查体可见多个关节肿胀、压痛，皮温增高,并有关节畸形。
- 实验室检查：
- 血常规示白细胞、中性粒细胞及血小板升高，血红蛋白降低,提示炎症及慢性病贫血。
- 血沉、C反应蛋白显著升高,提示急性炎症活动。
- 类风湿因子及抗CCP抗体阳性,后者对RA诊断特异性高。
鉴别诊断：
- 骨关节炎： 多见于中老年，主要累及负重关节（膝、髋）及远端指间关节，晨僵时间短（<30分钟），无系统性炎症表现,RF阴性。
- 系统性红斑狼疮： 可有关节炎，但常伴有特征性皮疹（蝶形红斑）、光过敏、口腔溃疡、肾脏等多系统损害，ANA、抗dsDNA等自身抗体阳性。
- 强直性脊柱炎： 主要累及中轴关节（骶髂关节、脊柱），非对称性下肢大关节炎，RF阴性，HLA-B27阳性率高。
- 痛风性关节炎： 起病急，关节红肿热痛极其剧烈，首发常为第一跖趾关节，血尿酸升高,关节液可查见尿酸盐结晶。
诊疗计划
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完善检查：
（图片来源网络，侵删）- 三大常规+网织红细胞。
- 生化全套： 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱。
- 免疫学全套： ANA、ENA谱、补体C3/C4、IgG/IgA/IgM。
- 双手及双足X线片： 评估关节骨质破坏情况。
- 心脏彩超： 排除风湿性心脏损害。
- 人体成分分析。
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一般治疗：
- 休息： 急性期卧床休息,避免关节负重。
- 关节功能锻炼： 在疼痛缓解后，在医生指导下进行适当的功能锻炼,防止肌肉萎缩和关节畸形加重。
- 健康宣教： 告知患者疾病相关知识,强调长期规范治疗的重要性。
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西医治疗：
- 非甾体抗炎药： 塞来昔布胶囊 0.2g qd po,抗炎镇痛。
- 改善病情抗风湿药：
- 甲氨蝶呤： 10mg qw po，起始剂量,根据耐受性及疗效逐渐调整。
- 来氟米特： 20mg qd po，与MTX联合使用,增强疗效。
- 糖皮质激素： 醋酸泼尼松片 15mg qd po，短期使用，快速控制症状,待DMARDs起效后逐渐减量。
- 生物制剂（备选）： 若上述治疗效果不佳，可考虑使用TNF-α拮抗剂（如依那西普、阿达木单抗）等生物制剂。
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中医治疗：
- 治法： 清热通络，祛风除湿,滋补肝肾。
- 方药： 白虎加桂枝汤合独活寄生汤加减。
处方：石膏、知母、桂枝、忍冬藤、络石藤、桑寄生、杜仲、牛膝、独活、秦艽、威灵仙、鸡血藤、甘草等，水煎服,日一剂。
- 中成药： 雷公藤多苷片 20mg tid po（注意其生殖毒性及肝毒性，需定期监测）。
- 外治法： 肿痛关节予中药（如海桐皮汤）熏洗,或外敷消炎止痛膏。
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对症支持治疗： 必要时予以补铁、补充钙剂及维生素D等。
医师签名： [张医生] 上级医师签名： [主任医师]
