心梗合并脑梗，护理要点如何协同？

以下为您梳理的心梗合并脑梗护理常规，旨在提供一个系统、全面、以患者为中心的护理框架。

心梗合并脑梗护理常规

核心护理原则

1. 生命第一，优先评估： 持续评估并稳定生命体征是所有护理的前提，优先处理危及生命的情况（如窒息、心跳呼吸骤停）。
2. 多学科协作（MDT）： 此类患者需要心内科、神经内科、重症医学科、康复科、营养科等多学科团队的紧密合作与沟通。
3. 动态个体化护理： 病情变化快，护理措施需根据患者的神经功能缺损程度、心功能状态、生命体征动态调整。
4. 预防并发症： 患者长期卧床、活动受限、意识障碍，是压疮、肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡等并发症的高危人群，预防是护理的重中之重。
5. 早期康复介入： 在病情允许的情况下，尽早开始康复评估和干预，为后续功能恢复打下基础。

急性期护理要点（通常在ICU或卒中单元）

（一） 病情监测与评估

1. 生命体征监测：

   • 心电监护： 持续心电监护，警惕恶性心律失常（如室速、室颤）、房颤等，监测心率、心律、血压、血氧饱和度。
   • 血压管理： 这是矛盾点，脑梗需要维持较高的灌注压，而心梗（尤其合并心衰、泵衰竭）需要降低心脏负荷，需根据医嘱，在两者之间寻求平衡点，通常将血压控制在略高于平时但避免过高的水平（如140-160/90-100 mmHg），并严密监测。
   • 呼吸功能监测： 观察呼吸频率、节律、深度，听诊双肺呼吸音，监测血氧饱和度（SpO2），警惕急性左心衰导致的肺水肿和脑梗后误吸导致的肺炎。
   • 体温管理： 监测体温，发热会增加脑组织和心肌耗氧量，体温>38.5℃时，应积极采取物理降温措施。

2. 神经系统功能评估：

   • 意识状态： 使用格拉斯哥昏迷量表 评估意识水平。
   • 神经功能缺损： 使用美国国立卫生研究院卒中量表 评估神经功能缺损程度，并定时动态评估，以判断病情进展或好转。
   • 瞳孔观察： 观察双侧瞳孔大小、形态及对光反射，警惕脑疝形成。

3. 出入量监测：

   
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   准确记录24小时出入量,特别是尿量，心梗合并心功能不全时，需严格限制液体入量和速度，防止加重心脏负担。

（二） 用药护理

1. 抗栓治疗（核心矛盾与重点）：

   • 矛盾点： 心梗需要抗血小板（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝治疗，而脑梗急性期（特别是大面积梗死后或有出血转化风险时）需谨慎使用或禁用。
   • 护理要点：
     • 严格遵医嘱用药,切勿自行调整或停药。
     • 密切观察有无出血倾向：观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、穿刺点有无渗血、有无黑便、血尿、牙龈出血等。
     • 监测凝血功能（如APTT, INR）和血常规。
     • 使用抗凝/抗血小板药物期间，尽量减少有创操作，如必须进行，操作后延长按压时间。

2. 溶栓/取栓治疗（如适用）：

   
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   • 严格评估适应症和禁忌症。
   • 溶栓期间,专人守护，监测生命体征、有无过敏反应及出血并发症。
   • 溶栓后24小时内绝对卧床,避免剧烈搬动，避免 invasive 操作。

3. 心血管药物：

   • 硝酸甘油： 用于缓解心绞痛、降低心脏前后负荷，注意监测血压，防止低血压。
   • β受体阻滞剂： 减慢心率，降低心肌耗氧量，注意观察心率、血压，避免心动过缓。
   • ACEI/ARB类药物： 改善心室重构，注意监测有无干咳、高钾血症、肾功能损害等副作用。
   • 他汀类药物： 稳定斑块，除降脂外还有神经保护作用，注意监测肝功能和肌酶。

（三） 基础与专科护理

1. 呼吸道管理：

   • 体位： 头部抬高15°-30°，以减轻脑水肿、改善静脉回流，同时也有利于呼吸和预防误吸。
   • 吸氧： 对于SpO2 < 94%的患者，给予低流量吸氧，维持SpO2在94%-98%即可，避免高浓度吸氧导致脑血管收缩。
   • 气道通畅： 及时清除口鼻分泌物，对于意识不清、咳嗽无力、吞咽障碍的患者，需警惕误吸风险，必要时遵医嘱进行鼻饲饮食。
   • 气管插管/切开护理： 如需机械通气，做好人工气道护理，包括固定、湿化、吸痰、气囊管理等，预防呼吸机相关性肺炎。

2. 安全护理：

   • 保护性约束： 对于烦躁、意识不清或有拔管风险的患者，使用约束带，并定时松开，评估皮肤和肢体血液循环。
   • 床档保护： 防止坠床。
   • 肢体功能位： 保持瘫痪肢体于功能位，防止关节挛缩和畸形。

3. 营养支持：

   • 早期肠内营养： 只要患者肠道功能存在，应尽早启动肠内营养（通常在发病24-48小时内），通过鼻饲管提供。
   • 营养配方： 选择易消化、高蛋白、高热量、富含维生素的流质或匀浆膳。
   • 监测： 监测血糖、电解质、白蛋白等营养指标，定期评估营养状况。

4. 预防并发症：

   • 压疮： 使用气垫床，每2小时翻身、拍背一次，保持皮肤清洁干燥，重点观察骨隆突处。
   • 深静脉血栓： 对瘫痪肢体进行被动关节活动，使用梯度压力弹力袜，遵医嘱使用低分子肝素（需权衡脑出血风险），避免下肢静脉输液。
   • 泌尿系感染： 尽量避免留置尿管，如需留置，保持密闭引流系统，定期更换尿袋，严格无菌操作。
   • 应激性溃疡： 遵医嘱使用胃黏膜保护剂或抑酸药物。

恢复期及后遗症期护理

当患者病情稳定,进入恢复期，护理重点转向功能康复和二级预防。

1. 康复护理：

   • 肢体功能康复： 在康复治疗师指导下，进行主动和被动运动、平衡训练、步态训练等。
   • 言语与吞咽功能康复： 对于失语和吞咽障碍患者，进行言语训练和吞咽功能训练，逐步过渡到经口进食。
   • 日常生活能力训练： 指导患者进行穿衣、洗漱、进食等自理能力训练，提高生活独立性。

2. 二级预防用药指导：

   • 向患者及家属强调长期、规律服用“ABCDE”药物的重要性：
     • A (Anti-platelet/Anti-coagulation): 抗血小板/抗凝药
     • B (Blood pressure control): 控制血压
     • C (Cholesterol lowering): 调脂（他汀）
     • D (Diabetes control): 控制血糖
     • E (Education & Exercise): 健康教育与体育锻炼
   • 教会患者识别药物副作用,知道出现何种情况需立即就医。

3. 心理护理与健康教育：

   • 心理疏导： 患者常因肢体残疾、生活不能自理而产生焦虑、抑郁、绝望情绪，应多与患者沟通，鼓励表达，必要时请心理科会诊。
   • 健康教育：
     • 饮食： 低盐、低脂、低糖、高纤维饮食，控制总热量摄入。
     • 生活方式： 戒烟限酒，控制体重，保持情绪稳定，保证充足睡眠。
     • 复诊： 强调定期复查的重要性，告知复诊时间及需携带的资料。

4. 出院指导与随访：

   • 制定详细的出院计划,包括家庭环境改造建议（如安装扶手、防滑垫等）。
   • 建立随访档案,通过电话、门诊等方式进行长期随访，了解患者康复情况，督促其坚持治疗和康复。

心梗合并脑梗的护理是一个高度专业化的领域,要求护士具备扎实的心血管和神经科专业知识，敏锐的观察力，严谨的工作态度和良好的沟通协调能力，护理工作的核心在于平衡——平衡心脏与大脑的需求，平衡治疗与风险，平衡短期稳定与长期康复，通过系统、细致、人性化的护理，最大限度地挽救患者生命，改善其远期预后和生活质量。