风湿性心脏病为何无法手术？

这是一个非常重要且需要澄清的问题。“风湿性心脏病不能手术”这个说法是极其不准确且片面的。

绝大多数风湿性心脏病患者都是可以通过手术来治疗的， 而且手术是目前治疗中晚期风湿性心脏病最有效、最根本的方法，所谓“不能手术”，通常是指患者因为某些特殊情况，手术风险极高或获益有限,医生会建议采取保守治疗。

下面我们来详细解释这个问题：

风湿性心脏病为什么需要手术？

风湿性心脏病（简称“风心病”）是风湿热反复发作，侵犯心脏瓣膜，导致瓣膜发生狭窄和/或关闭不全，最终使心脏负担加重,功能衰竭。

• 瓣膜狭窄： 就像一扇门只能打开一条缝，血液通过困难，心脏需要用更大的力气泵血，长期下去会导致心肌肥厚、衰竭。
• 瓣膜关闭不全： 就像一扇门关不严，血液会返流回心腔，造成浪费和无效工作,同样会导致心脏扩大和衰竭。

当药物无法有效控制症状（如严重呼吸困难、乏力、水肿等），或心脏已经出现明显扩大、功能下降时,手术就成为唯一有效的治疗手段。

风湿性心脏病的主要手术方式有哪些？

手术方式主要分为两大类：

瓣膜修复术

这是最理想的手术方式，尤其适用于二尖瓣病变。

• 原理： 外科医生通过精细的手术技术，直接修复患者自身的瓣膜,使其恢复正常的开合功能。
• 优点：
  • 保留了患者自身的瓣膜，生物相容性好,无需长期抗凝。
  • 手术远期效果更好,寿命更长。
  • 对心功能影响较小。
• 缺点： 对瓣膜病变的类型和程度有要求，并非所有患者都适合，风湿性心脏病由于瓣膜结构常被严重破坏,有时难以修复。

瓣膜置换术

如果瓣膜损坏过于严重，无法修复,就需要进行置换手术。

• 原理： 切除病变的瓣膜,植入一个人工的瓣膜。
• 人工瓣膜分为两种：
  • 机械瓣：
    • 优点： 非常耐用，可以使用20-30年甚至更久。
    • 缺点： 是异物，容易在表面形成血栓，因此患者必须终身服用抗凝药物（如华法林），并定期监测凝血功能,有出血风险。
  • 生物瓣（生物组织瓣）：
    • 优点： 是用动物组织（如猪心瓣、牛心包）制成，与人体组织相容性好，术后通常只需服用3-6个月抗凝药,之后可停药或减量。
    • 缺点： 有使用寿命，通常为10-15年，之后可能会发生衰败，需要再次手术更换，对于年轻患者,可能面临二次手术的风险。

什么情况下“不能手术”或“手术风险极高”？

这才是“不能手术”说法的真正来源,通常指以下几种情况：

1. 全身状况极差：

   • 患者年龄过大（如>80岁），合并严重的心力衰竭、肝肾功能不全、肺部疾病、糖尿病等。
   • 患者已经处于疾病的终末期，多器官功能衰竭,身体无法承受麻醉和手术的打击。

2. 心脏功能太差：

   心脏已经极度扩大，射血分数（EF值）极低，表明心脏的泵血功能已基本丧失，这种情况下，即使换了瓣膜，心脏也无法恢复有效工作，手术获益很小,死亡率极高。

3. 严重的合并症：

   • 存在不可控制的感染（如感染性心内膜炎），此时手术可能导致感染扩散,必须先控制感染。
   • 存在严重的脑血管疾病，近期有过脑卒中,手术风险极高。

4. 复杂的解剖结构问题：

   瓣膜周围结构（如瓣环、腱索、乳头肌）严重钙化或破坏,导致修复或置换手术在技术上无法安全进行。

对于“不能手术”的患者，还有希望吗？

对于确实无法耐受传统开胸手术的高危患者,现在有了新的选择：

• 经导管瓣膜介入治疗（TAVI/TAVR）：
  • 这是一种微创手术，通过大腿根部的血管将一个压缩的人工瓣膜送达心脏病变位置，然后像“撑开一把伞”一样将其释放,固定在原有瓣膜的位置。
  • 优点： 创伤小、恢复快、无需开胸，特别适合高龄、体弱、合并症多的患者。
  • 目前主要应用于主动脉瓣狭窄， 但技术也在不断发展,未来可能应用于二尖瓣等其他瓣膜的治疗。

• “风湿性心脏病不能手术”是错误的。 手术是治疗风心病的主要有效手段。
• 绝大多数风心病患者都可以通过瓣膜修复或置换手术来改善症状、延长生命。
• “不能手术” 通常指患者因高龄、心功能衰竭、严重合并症等原因，导致手术风险过大、获益有限的情况。
• 对于这类高危患者，经导管介入治疗（如TAVI） 为他们提供了新的微创治疗选择。

如果您或您的家人被诊断为风湿性心脏病，并且被告知“不能手术”，请不要灰心，最正确的做法是：

1. 寻求第二诊疗意见： 去更大规模、更有经验的心脏中心,咨询多位心外科和心内科专家的意见。
2. 进行全面评估： 医生会通过详细的检查（如心脏超声、CT、心导管等）来精确评估您的病情和手术风险。
3. 了解所有选择： 和医生充分沟通，了解传统开胸手术、微创介入手术以及保守治疗各自的利弊,做出最适合自己的决定。