风湿性关节炎诊疗指南有哪些关键更新？

风湿性关节炎诊疗指南 (核心要点)

重要声明： 本指南为科普性质，旨在提供关于风湿性关节炎的基本诊疗信息，不能替代专业医疗建议,诊断和治疗必须在风湿免疫科医生的指导下进行。

第一部分：疾病概述

什么是风湿性关节炎？

风湿性关节炎是一种慢性、系统性、自身免疫性疾病，它的核心特征是持续性、对称性、侵蚀性的滑膜炎，最终导致关节软骨和骨的破坏,引起关节畸形和功能丧失。

• 慢性: 病程长,需要长期管理。
• 系统性: 不仅影响关节，还可能影响身体其他器官，如皮肤、心脏、肺部、血管等。
• 自身免疫性疾病: 身体的免疫系统错误地攻击自身的健康组织（主要是关节滑膜）。
• 对称性: 常常双手、双脚的相同关节同时受累（如双手的腕关节、掌指关节）。
• 侵蚀性: 如果不及时有效治疗，炎症会侵蚀关节骨骼,造成不可逆的损伤。

与“风湿”的区别

日常生活中所说的“风湿”是一个宽泛的概念，常指关节肌肉疼痛，而医学上的风湿性关节炎特指RA，是一种特定的疾病，不要将其与风湿热（由链球菌感染引起，主要影响心脏和关节）混淆。

第二部分：诊断

RA的早期诊断至关重要，越早治疗，越能保护关节功能，诊断是一个综合性的过程,依赖以下四个方面：

临床表现

• 关节症状:
  • 晨僵: 关节在静止（如晨起）后僵硬、活动不灵活，持续时间常超过1小时,是RA的典型特征。
  • 关节肿痛: 最常受累的关节包括手、腕、足的小关节（如掌指关节、近端指间关节），呈对称性,肿胀处皮肤温度升高。
  • 疼痛: 通常为持续性钝痛或压痛。
  • 畸形: 晚期可出现“天鹅颈”样畸形、“钮扣花”样畸形等。
• 关节外症状:
  • 类风湿结节: 在关节突起处、受压部位的皮下出现的无痛性或微痛性结节。
  • 系统性症状: 如发热、乏力、体重下降、贫血等。
  • 其他器官受累: 如间质性肺病（干咳、呼吸困难）、血管炎、心脏和眼部受累等。

实验室检查

• 炎症指标:
  • 血沉: 常升高。
  • C反应蛋白: 常升高,且其水平与疾病活动度相关。
• 自身抗体: 这是诊断RA的关键。
  • 类风湿因子: 约70-80%的RA患者为阳性，但RF也可见于其他疾病或老年人，因此特异性不高。
  • 抗环瓜氨酸肽抗体: 对RA的特异性非常高（约95%），是诊断RA的标志性抗体,对早期RA和预后判断有重要意义。
  • 抗瓜氨酸化蛋白抗体谱: 包括ACPA、抗CCP抗体等,其联合检测可提高诊断准确性。

影像学检查

• X光片: 早期可能正常，随着病情进展，可见关节周围骨质疏松、关节间隙狭窄和骨侵蚀,主要用于评估骨破坏程度。
• 超声: 可清晰显示滑膜增厚、关节积液,并能早期发现X光片无法显示的轻微骨侵蚀。
• 磁共振成像: 对早期滑膜炎和骨髓水肿的显示最为敏感，是发现早期RA的“金标准”之一,但成本较高。

诊断标准

目前广泛使用的是2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准，该标准采用积分系统，综合了关节受累情况、血清学抗体水平和急性炎症反应期，总分≥6分可分类为RA。

第三部分：治疗目标与原则

治疗目标：

• 首要目标： 达到临床缓解或低疾病活动度。
• 具体目标：
  1. 缓解症状： 减轻或消除关节肿痛、晨僵。
  2. 控制病情： 阻止或延缓关节结构破坏的进展。
  3. 保护功能： 最大限度地维持或恢复患者的生活和工作能力。
  4. 改善整体健康： 提高生活质量,减少合并症风险。

治疗原则：

• 早期诊断、早期治疗： “治疗窗口期”内干预效果最佳。
• 达标治疗： 以达到临床缓解或低疾病活动度为治疗目标,并根据病情动态调整方案。
• 联合用药： 通常采用“传统改善病情抗风湿药 + 生物制剂/靶向合成DMARDs”的联合策略。
• 个体化治疗： 根据患者的病情严重程度、合并症、经济状况等因素制定个性化方案。
• 长期管理： RA是慢性病,需要终身监测和管理。

第四部分：治疗方案

RA的治疗是“四驾马车”并驾齐驱，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗和患者教育。

药物治疗 (核心)

• 非甾体抗炎药:

  • 作用： 快速消炎止痛,缓解症状。
  • 药物： 布洛芬、萘普生、塞来昔布等。
  • 注意： 不能阻止疾病进展，需短期使用，注意胃肠道、心血管和肾脏副作用。

• 糖皮质激素:

  • 作用： 强效抗炎，能快速控制症状,桥梁作用。
  • 用法： 小剂量、短期使用，常作为DMARDs起效前的“桥梁”治疗,或用于急性发作。
  • 注意： 长期大剂量使用副作用多,需在医生严密监控下使用。

• 传统改善病情抗风湿药:

  • 作用： RA治疗的基石，能从根本上抑制免疫反应,延缓或阻止关节破坏。
  • 药物：
    • 甲氨蝶呤: 一线首选药物,疗效确切。
    • 来氟米特
    • 柳氮磺吡啶
    • 羟氯喹
  • 注意： 起效较慢（需数周至数月），需定期监测血常规、肝肾功能等。

• 生物制剂/靶向合成DMARDs (靶向治疗):

  • 作用： 精准靶向免疫炎症通路中的特定分子，高效抑制炎症,起效快。
  • 分类与代表药物：
    • TNF-α抑制剂: 阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗等。
    • IL-6受体抑制剂: 托珠单抗、萨瑞芦单抗等。
    • T细胞共刺激信号调节剂: 阿巴西普。
    • JAK激酶抑制剂: 托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等（属于靶向合成DMARDs）。
  • 注意： 价格昂贵，可能增加感染风险，使用前需筛查结核、肝炎等。

物理与康复治疗

• 目的： 维持关节活动度、增强肌肉力量、减轻疼痛。
• 方法：
  • 关节活动度训练： 防止关节僵硬。
  • 肌力训练： 增强关节稳定性。
  • 理疗： 热疗、冷疗、超声波、经皮神经电刺激等。
  • 作业治疗： 指导患者使用辅助工具，改造家居环境,以适应日常生活。

外科手术治疗

• 目的： 治疗晚期关节畸形和功能障碍。
• 手术时机： 经规范药物治疗后关节仍持续疼痛、畸形、严重影响功能。
• 手术方式：
  • 滑膜切除术： 清除发炎的滑膜。
  • 关节置换术： 如膝关节、髋关节置换术,最常用。
  • 关节融合术： 稳定关节,消除疼痛。

患者教育与生活方式管理

• 疾病认知： 了解RA是一种可控的慢性病,树立长期战斗的信心。
• 遵医嘱： 坚持按时服药，定期复诊,不随意停药或减药。
• 休息与运动： 急性期多休息，慢性期进行适度、规律的运动（如散步、游泳、太极）。
• 饮食： 均衡营养，无特殊禁忌，可适当补充富含Omega-3脂肪酸的食物（如深海鱼）。
• 戒烟： 吸烟会加重RA病情，降低药物疗效,必须戒烟。

第五部分：预后

RA的预后在过去20年已显著改善，随着早期诊断、达标治疗和新型药物的应用，越来越多的患者可以达到临床缓解或低疾病活动度，正常生活和工作,关节破坏率大幅下降。

预后好坏取决于：

• 是否早期诊断和早期治疗。
• 是否能快速达到治疗目标（临床缓解）。
• 关节破坏的严重程度。
• 患者的依从性和自我管理能力。

风湿性关节炎是一种需要长期管理的慢性病。早诊、早治、达标治疗、长期管理是成功控制病情的关键，患者应与风湿免疫科医生建立长期的伙伴关系，积极配合治疗，通过药物、康复和生活方式的全面调整，完全可以实现“与疾病和平共处”的目标,拥有高质量的生活。