核心概念解析
脑灌注压
- 定义：指推动血液流向脑组织的压力差，就是大脑“发动机”的“油压”。
- 计算公式：CPP = 平均动脉压 - 颅内压
- 平均动脉压：指心动周期中血管内血液对动脉管壁的平均压力，可以近似看作 舒张压 + 1/3脉压差,这是决定CPP高低的主要因素。
- 颅内压：指颅腔内脑组织、脑脊液和血液对颅骨产生的压力，在脑梗死的急性期，如果梗死面积大，可能引发脑水肿,导致ICP升高。
- 意义：CPP必须维持在一个安全范围内，才能保证脑细胞获得充足的氧气和营养。
- CPP过低：脑血流不足，会加重缺血半暗带的损伤,导致梗死面积扩大。
- CPP过高：会增加脑出血的风险，尤其是对于接受溶栓或取栓治疗的患者,可能诱发或加重出血转化。
脑梗死与血压的复杂关系
脑梗死发生后,血压会做出一系列复杂的反应：
（图片来源网络，侵删）
- 急性期血压升高（非常常见）：
- 原因：这是一种代偿机制，大脑缺血后，身体会自动升高血压,试图通过提高CPP来改善缺血区域的血流灌注。
- 矛盾点：这个“自救”行为是一把双刃剑，虽然试图挽救缺血半暗带，但过高的血压也会增加出血风险、加重脑水肿,并增加心脏负荷。
- 血压过低：
- 风险：会直接导致CPP下降，使本已缺血的脑雪上加霜,是绝对要避免的。
脑梗死急性期血压护理的核心原则
护理工作的核心就是平衡这个矛盾,具体原则如下：
区分不同时期，目标值不同
血压管理不是一成不变的,必须根据疾病阶段动态调整。
| 阶段 | 血压管理目标 | 护理要点 |
|---|---|---|
| 超急性期（发病后 4.5小时内，考虑溶栓） | 不急于降压 | 绝对禁忌：除非血压极高（如 SBP > 220 mmHg 或 DBP > 120 mmHg），否则不要降压，因为过低的血压会抵消溶栓药物的效果，扩大梗死面积。 |
| 超急性期（发病后 4.5-6小时内，考虑取栓） | 谨慎降压 | 如果计划取栓，术前需将血压控制在< 180/110 mmHg，以减少术中出血风险，术后需密切监测，防止血压剧烈波动。 |
| 急性期（发病后 24小时 - 48小时） | 个体化降压 | 这是血压管理的关键期，通常在没有合并症（如高血压急症、主动脉夹层）的情况下，目标是将血压控制在 < 180/105 mmHg，这个范围既能保护缺血区灌注，又能降低出血风险。 |
| 恢复期（发病后 48小时 - 数周/月） | 逐步、平稳降压 | 当患者病情稳定，没有明显低血压风险时，应开始将血压逐步降至长期目标（< 140/90 mmHg，或根据患者耐受情况调整），这是为了二级预防，防止复发。 |
关键提示：以上目标值是一般性指导，所有降压决策都必须由医生根据患者的具体情况（梗死部位、大小、年龄、基础病、是否接受溶栓取栓等）做出,护士的职责是严密监测和执行医嘱。
严密监测，动态评估
- 监测频率：
- 超急性期：每15-30分钟测量一次。
- 急性期：每1-2小时测量一次。
- 病情稳定后：可逐渐延长至每4-6小时一次。
- 监测方法：
- 首选无创袖带血压监测，并定时与有创动脉压（如有）对比。
- 双侧血压对比：如果怀疑大血管闭塞（如颈内动脉），需测量双上肢血压,患侧可能偏低。
- 体位性低血压筛查：在患者病情允许时，从卧位到坐位/立位时测量血压,评估体位变化对血压的影响。
- 记录要点：准确记录血压值、测量时间、测量肢体、患者的临床症状（如头痛、头晕、恶心、意识变化、肢体无力程度变化等）,症状变化比单纯的数字更重要！
精准执行，平稳降压
-
遵医嘱用药：
（图片来源网络，侵删）- 准确执行降压药物的剂量、用法和时间。
- 熟悉常用降压药的起效时间和作用高峰，避免血压“断崖式”下降。
- 常用静脉降压药：硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等。
- 常用口服降压药：卡托普利、硝苯地平等（在急性期有时也舌下含服起效）。
-
避免血压剧烈波动：
- 缓慢降压：不要追求一步到位，医生通常会设定一个“安全窗”，比如在1-2小时内将SBP从220mmHg降至180mmHg。
- 避免“J形曲线”：研究表明，将血压降得过低（尤其是CPP<60mmHg）会显著增加死亡和残疾风险,护理时要警惕降压过度。
-
控制降压速度：
遵医嘱控制降压速度，每小时降低不超过10%的SBP”。
排除诱因，综合管理
- 疼痛：头痛、颈痛是导致血压升高的常见原因,遵医嘱使用止痛药。
- 躁动、焦虑：会显著升高血压,必要时使用镇静药物。
- 膀胱充盈：尿潴留也会升高血压，定时评估,必要时进行导尿。
- 恶心呕吐：刺激迷走神经，可能导致血压波动,及时处理。
- 缺氧：保证呼吸道通畅，维持血氧饱和度在95%以上。
护理实践中的具体操作要点
-
环境与体位：
（图片来源网络，侵删）- 保持病室安静、光线柔和,减少不良刺激。
- 急性期患者应卧床休息，头部可适当抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，降低ICP,但要注意不能抬高过度导致CPP下降。
- 翻身、拍背等操作应动作轻柔、缓慢。
-
用药护理：
- 使用静脉降压药时，首选微量泵持续泵入，以确保给药精确、平稳。
- 密切观察药物疗效和副作用，如硝普钠可能引起氰化物中毒、光敏反应；拉贝洛尔可能引起心动过缓等。
- 口服降压药要确保患者能吞咽,必要时鼻饲给药。
-
健康教育（针对患者及家属）：
- 解释重要性：向家属解释为什么血压不能高也不能低，让他们理解护理措施的必要性,取得配合。
- 安抚情绪：患者和家属往往非常焦虑，护士应进行心理疏导,避免因情绪激动导致血压升高。
- 康复指导：在恢复期，指导患者坚持长期服药、低盐低脂饮食、适度运动,这是预防复发的关键。
脑梗死后的血压护理是一项精细、动态、高风险的任务，护士的角色远不止是“量血压、发药”,而是：
- 侦察兵：通过严密监测,第一时间发现血压变化和临床症状。
- 执行者：精准、平稳地执行医嘱,确保治疗安全有效。
- 守护者：在医生和患者之间架起桥梁，通过综合护理排除诱因,为大脑创造一个最佳的恢复环境。
记住黄金法则：在脑梗死急性期，我们的目标是“宁高勿低，平稳下降”，最终在保障脑灌注和预防再出血之间找到那个完美的平衡点。
