风湿性关节炎 和 类风湿关节炎 是两种不同的疾病，尽管它们的中文译名相似，但病理机制、临床表现和影像学特征有本质区别。
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风湿性关节炎：是一种与A组溶血性链球菌感染密切相关的全身性、反复发作的急性、自限性结缔组织病，它的主要病变是风湿性全心炎（心脏炎是其最严重的表现），关节的炎症是一过性的，通常不造成骨破坏，也不会遗留后遗症，在风湿性关节炎的急性期，影像学检查的目的主要是排除化脓性关节炎和评估关节积液，而不是寻找特征性的骨改变。
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类风湿关节炎：是一种病因不明的、以慢性、对称性、侵蚀性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，它的核心病理是滑膜的持续炎症和增生，最终导致关节软骨和骨的破坏。类风湿关节炎的影像学表现非常丰富和具有特征性。
由于临床上常常将两者混淆,并且影像学上讨论更多的是类风湿关节炎，我将主要为您详细介绍类风湿关节炎的影像表现，并在最后简要说明风湿性关节炎的影像特点作为对比。
类风湿关节炎的影像学表现
类风湿关节炎的影像学检查方法包括：X线平片、超声、计算机断层扫描和磁共振成像，它们各有侧重，共同构成了RA诊断和评估的重要依据。
X线平片
X线是评估RA最常用、最基础的工具，主要用于观察晚期或中晚期的改变，其典型表现遵循一个发展过程：
早期（软组织改变和骨质疏松）
- 关节周围软组织肿胀：这是最早期的X线征象之一，表现为关节囊和周围软组织密度增高、轮廓模糊，这是由滑膜充血、水肿和关节积液引起的。
- 关节积液：在膝关节等大关节，可见“脂肪垫征”模糊或消失（髌下脂肪垫因肿胀而密度增高）。
- 骨质疏松：RA早期即可出现，且与关节炎症程度相关，表现为骨小梁稀疏、骨皮质变薄，以关节周围，尤其是承重区（如股骨近端）最为明显，这是由于炎症因子导致破骨细胞活性增强所致。
中期（关节间隙狭窄和骨侵蚀）
- 关节间隙狭窄：这是RA的特征性改变之一，由于滑膜血管翳（pannus，一种增生的、具有侵袭性的炎性组织）覆盖并侵蚀关节软骨，导致关节间隙进行性、对称性变窄，通常从关节的边缘开始，逐渐累及整个关节间隙。
- 骨侵蚀：这是RA最具特征性的影像学标志，也是诊断RA的关键标准之一，侵蚀灶的特点是：
- 位置：通常出现在关节边缘（非承重面），特别是肌腱、韧带和关节囊的附着点附近。
- 形态：表现为边缘清晰、锐利的骨质缺损，可呈“虫噬状”或“穿凿样”。
- 好发部位：手指的近端指间关节和掌指关节，以及腕关节（尤其是桡尺远侧关节和腕骨间关节）是最常受累的部位，足部的跖趾关节也常见。
晚期（关节畸形和强直）
- 关节畸形：由于关节结构和韧带的破坏，导致关节半脱位和畸形，典型畸形包括：
- 尺侧偏斜：手指向小指侧偏斜。
- 天鹅颈畸形：手指的近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。
- 纽扣花畸形：手指的近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸。
- 关节强直：晚期，严重的破坏和修复可导致纤维性或骨性强直，使关节活动完全丧失。
- 病理性脱位/半脱位：如指间关节半脱位。
磁共振成像
MRI对软组织和早期骨髓病变的敏感性远高于X线,能够发现更早期的RA改变。
- 滑膜炎：T1WI呈低信号，T2WI或STIR（短时反转恢复序列）呈高信号，是RA活动性的直接标志。
- 骨髓水肿：表现为T1WI低信号，T2WI/STIR高信号，它被认为是骨侵蚀的前兆，与关节疼痛和疾病活动度高度相关。
- 肌腱炎和腱鞘炎：肌腱和腱鞘周围出现异常信号，提示炎症。
- 骨侵蚀：比X线更早、更清晰地显示骨皮质中断和骨髓内的侵蚀灶。
- 血管翳：T1WI增强扫描后，血管翳会明显强化，这是其区别于积液的重要特征。
超声
超声是一种实时、无创、高分辨力的检查方法，尤其适用于评估滑膜炎和肌腱炎。
- 滑膜炎：表现为增厚的滑膜（>2mm），彩色多普勒超声可显示其内部血流信号丰富。
- 关节积液：无回声的液性暗区。
- 骨侵蚀：可见骨皮质表面的连续性中断。
- 腱鞘炎/肌腱炎：肌腱增厚、回声减低，并伴有血流信号。
风湿性关节炎的影像学表现（作为对比）
如前所述,风湿性关节炎的关节病变是急性、可逆性的，其影像学表现与RA截然不同。
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主要表现：关节积液
- X线：表现为关节囊肿胀、密度增高，但没有骨侵蚀和关节间隙狭窄，这是与RA最根本的区别。
- 超声/MRI：可以清晰地显示关节腔内大量的单纯性积液，滑膜通常不增厚或仅有轻度增厚，且没有明显的血流信号（与RA的滑膜炎不同）。
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次要表现：一过性骨质疏松
- 在急性发作期,受累关节周围可能出现骨质疏松，但这种骨质疏松是暂时性的，随着炎症消退会恢复正常。
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无以下表现：
- 无骨侵蚀：这是最重要的鉴别点。
- 无关节间隙狭窄：除非关节反复、严重受损，否则不会出现。
- 无畸形：炎症消退后，关节功能完全恢复，不会留下畸形。
总结与鉴别要点
为了方便理解,这里有一个简单的对比表格：
| 特征 | 类风湿关节炎 | 风湿性关节炎 |
|---|---|---|
| 疾病性质 | 慢性、侵蚀性、自身免疫病 | 急性、自限性、感染后反应 |
| 核心病理 | 滑膜血管翳形成，侵蚀软骨和骨 | 全身性风湿性全心炎，关节为一过性滑膜炎 |
| 影像学核心 | 骨侵蚀、关节间隙狭窄 | 单纯关节积液 |
| X线表现 | - 骨侵蚀（边缘虫噬状） - 关节间隙对称性狭窄 - 晚期畸形（尺偏、天鹅颈） |
- 关节肿胀、积液 - 无骨侵蚀 - 无关节间隙狭窄 - 可逆性骨质疏松 |
| MRI/超声 | - 滑膜炎伴血流信号 - 骨髓水肿 - 血管翳强化 |
- 单纯性积液 - 滑膜轻度增厚，无或少量血流信号 - 无骨髓水肿 |
| 预后 | 慢性病程，可致残 | 急性发作，完全恢复，不留后遗症 |
当提到“风湿性关节炎的影像表现”时，最关键的是区分是风湿性还是类风湿性。类风湿关节炎的影像学以骨侵蚀和关节破坏为特征，而风湿性关节炎的影像学则以一过性的关节积液为主要表现，不造成永久性骨损害，正确的诊断需要结合病史、实验室检查（如ASO、RF、抗CCP抗体等）和影像学结果进行综合判断。
