常规CT（平扫CT）在诊断早期脑梗塞方面存在局限性，但对于区分新鲜和陈旧梗塞，尤其是在梗塞发生一段时间后，非常有价值。
下面我们分点详细说明：
脑梗塞的病理生理基础（为什么CT表现会不同？）
要理解CT影像，首先要明白脑梗塞发生后,脑组织内部发生了什么变化：
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急性期（数分钟至数小时）： 脑血管堵塞后，脑细胞缺血、缺氧，但细胞结构尚未崩解，脑组织的水肿（细胞毒性水肿）开始出现，但含水量变化不大，常规CT上常常看不到异常，这就是为什么很多患者在发病6小时内做CT，结果是“正常”的。
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超急性期/早期（6小时 - 24小时）： 随着缺血加重，细胞膜破裂，血管通透性增加，血管内的水分会漏到脑组织间隙，形成血管源性水肿，脑组织的总含水量开始显著增加，在CT上，这种水分的增加会导致组织对X线的吸收减少，表现为密度轻度降低，但这个变化非常细微,经验不足的医生很容易忽略。
（图片来源网络，侵删） -
急性期（1 - 3天）： 水肿达到高峰，脑组织坏死、崩解，形成软化灶，梗塞区的密度会变得明显低于周围的正常脑组织,CT上可以清楚地看到低密度影。
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亚急性期（4天 - 3周）： 坏死组织被逐渐清除，周围的脑组织开始出现修复反应，毛细血管增生（新生血管），新生血管的血脑屏障是不完整的，所以造影剂会容易漏出，在增强CT上，这一时期会看到“脑回样强化”，即梗塞区的皮层表面像脑回一样强化,这是非常有特征性的表现。
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慢性期/陈旧期（3周以上）： 坏死组织被完全清除，形成脑软化灶，这个区域最终会被脑脊液填充，所以其密度会接近于脑脊液的密度（非常低），由于病灶周围胶质细胞的增生和包裹，病灶的边界会变得非常清晰，边缘锐利，后期还会出现局灶性脑萎缩，表现为患侧脑沟增深、脑室扩大。
新鲜脑梗 vs. 陈旧脑梗 的CT影像特征对比
为了方便理解,我们用一个表格来总结：
| 特征 | 新鲜脑梗 | 陈旧脑梗 |
|---|---|---|
| 发病时间 | 数小时至数周内 | 数周至数年甚至更久 |
| CT平扫密度 | 急性期（1-3天）： 明显的低密度灶。 超急性期（<6小时）： 可能为阴性，或仅见脑沟变浅、脑回模糊等早期水肿征象。 |
非常低的密度，与脑脊液密度相似。 |
| 病灶边界 | 模糊、不清，呈“指压状”或地图状，周围有水肿带。 | 非常清晰、锐利，像一个“窟窿”或“空腔”。 |
| 占位效应 | 明显，由于周围脑组织水肿，会导致中线结构移位、脑室受压变形。 | 无或极轻微，病灶已“液化”，不再压迫周围组织，有时甚至因局部脑萎缩而出现轻微的负占位效应（如脑室扩大）。 |
| 增强扫描 | 亚急性期（4天-3周）： 典型的“脑回样强化”。 急性期： 可见“脑动脉高密度征”或“皮质边缘强化”。 |
无强化，或仅见囊壁的轻微环形强化（非常少见）。 |
| 伴随改变 | 脑沟变浅、脑回模糊、脑室受压。 | 患侧脑沟加深、脑室扩大，呈局灶性脑萎缩改变。 |
需要特别强调的关键点
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时间窗是关键： 区分“新鲜”和“陈旧”的核心是时间，上述所有影像特征都随时间演变，没有绝对的“新鲜”或“陈旧”，只有“相对”的。
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CT的局限性：
- 超急性期（<6小时）CT阴性率高： 这是最大的局限性，对于怀疑急性脑梗的患者，如果CT正常，绝对不能排除脑梗，必须立即进行MRI-DWI（磁共振弥散加权成像）检查，DWI是诊断超急性期脑梗最敏感、最特异的方法。
- 后颅窝（脑干、小脑）梗塞： 由于骨质伪影干扰,CT对后颅窝梗塞的显示效果远不如MRI。
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“新鲜”和“陈旧”可以共存： 很多老年患者，尤其是有高血压、糖尿病病史的，可能在一次新发脑梗的同时，脑内已经存在一个或多个陈旧性的梗塞灶，CT上会同时看到一个边界模糊的低密度灶（新鲜梗塞）和一个边界清晰的极低密度灶（陈旧梗塞）。
总结与临床建议
| 情景 | 患者表现 | CT表现 | 可能的诊断 | 下一步建议 |
|---|---|---|---|---|
| 情景一 | 突然出现偏瘫、失语等，症状持续1小时。 | CT完全正常。 | 高度怀疑急性脑梗（超急性期） | 立即进行MRI-DWI检查，同时启动静脉溶栓评估。 |
| 情景二 | 症状持续24小时后就诊。 | CT显示脑叶内边界模糊的低密度灶，有轻微占位效应。 | 急性期脑梗 | 结合发病时间，明确是否在溶栓/取栓时间窗内。 |
| 情景三 | 患者有多年“中风”病史，遗留有肢体无力，目前病情稳定。 | CT显示与症状对应的、边界清晰的极低密度区，无占位效应，局部脑萎缩。 | 陈旧性脑梗塞 | 主要针对后遗症进行康复治疗，并预防新发卒中。 |
| 情景四 | 新发症状，CT同时看到一个模糊的低密度灶和一个清晰的极低密度灶。 | 急性+陈旧性脑梗塞 | 立即处理急性梗塞，同时关注陈旧性梗塞的责任血管。 |
CT是评估脑梗塞患者最常用、最快捷的初步检查工具，通过观察病灶的密度、边界、占位效应以及伴随的脑萎缩等特征，可以有效地将新鲜的、有活动性水肿和坏死的梗塞灶与陈旧的、已“液化”的软化灶区分开来。
必须牢记CT的局限性，尤其是在发病6小时内，阴性结果不能排除急性脑梗,及时的MRI检查是诊断的金标准。
