类风湿关节炎 入院病例
基本信息
（图片来源网络，侵删）
- 姓名： 王秀英
- 性别： 女
- 年龄： 52岁
- 民族： 汉族
- 婚姻： 已婚
- 职业： 退休教师
- 入院日期： 2025年10月26日
- 病历陈述者： 患者本人,可靠。
主诉
反复多关节肿痛伴晨僵1年余，加重1周。
现病史
患者缘于1年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节及双腕关节对称性肿胀、疼痛，伴明显晨僵，晨僵时间持续约2小时，活动后可稍有缓解，同时伴有双膝关节、双踝关节疼痛，曾于当地医院就诊，查类风湿因子阳性，诊断为“类风湿关节炎”，予“甲氨蝶呤片 10mg 每周一次”及“双氯芬酸钠缓释片”口服治疗，症状时轻时重,患者未规律服药及复查。
1周前，患者因受凉后上述关节肿痛症状明显加重，双手指关节变形，晨僵时间延长至4小时以上，伴静息痛，影响日常生活及睡眠，为求进一步诊治，遂来我院门诊，门诊以“类风湿关节炎”收入院。
自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常,近期体重无明显变化。
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既往史
- 高血压病史： 5年，最高血压达160/95mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd”,血压控制尚可。
- 否认肝炎、结核等传染病史。
- 否认手术、外伤史。
- 否认输血史。
- 预防接种史按国家规定进行。
个人史
- 生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。
- 否吸烟,偶有饮酒。
- 月经史：已绝年2年。
家族史
- 父亲有“高血压”病史，母亲有“类风湿关节炎”病史。
- 否认家族中有遗传病史及传染病史。
体格检查
- T: 37.2℃ P: 92次/分 R: 20次/分 BP: 145/88mmHg
- 一般情况： 神志清，精神萎靡，自动体位，查体合作，慢性病容,营养中等。
- 皮肤黏膜： 全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双手近端指间关节、掌指关节及双腕关节可见明显肿胀，皮色正常,皮温略高。
- 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
- 头部及其器官： 头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双耳廓无畸形，听力粗测正常，鼻外形无畸形，鼻腔通畅，口唇无紫绀，咽部无充血,扁桃体无肿大。
- 颈部： 颈软，无抵抗，气管居中,甲状腺未触及肿大。
- 胸部：
- 胸廓： 对称,无畸形。
- 肺脏： 呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
- 心脏： 心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，心界不大，心率92次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 腹部： 腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。
- 脊柱四肢：
- 脊柱： 生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛,活动自如。
- 四肢： 双手呈“天鹅颈”样畸形及“纽扣花”样畸形，双腕、双膝、双踝关节肿胀，压痛（+++），浮髌试验（-），四肢肌力、肌张力正常,双下肢无水肿。
- 神经系统： 四肢感觉、运动正常，生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
（入院后急查及完善检查）
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实验室检查：
- 血常规： WBC 9.8×10⁹/L, N 75%, RBC 3.5×10¹²/L, HGB 105g/L, PLT 320×10⁹/L。
- 炎症标志物：
- ESR: 65mm/h (↑)
- CRP: 45mg/L (↑)
- 风湿免疫系列：
- RF: 180 IU/mL (↑)
- 抗CCP抗体: >300 RU/mL (强阳性) (↑)
- 抗核抗体: 阴性
- 补体C3, C4: 在正常范围。
- 肝肾功能：
ALT 35 U/L, AST 40 U/L, BUN 5.2 mmol/L, Cr 75 μmol/L。
- 尿常规、粪常规+潜血： 未见明显异常。
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影像学检查：
（图片来源网络，侵删）- 双手及双腕关节X线片： 双手近端指间关节、掌指关节及腕关节骨质疏松，关节间隙变窄,可见骨质侵蚀破坏。
- 心脏彩超： 各房室腔大小正常，室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜结构及功能未见异常，左室射血分数62%。
- 胸部CT（平扫）： 双肺纹理增多，未见明显实质浸润影,心影大小形态正常。
初步诊断
类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）
- 疾病活动度评估：DAS28-CRP评分 > 5.1（高活动度）
- 功能状态评估：HAQ评分 > 1.5（中重度功能障碍）
- 关节外表现：无
继发性贫血（慢性病性贫血）
高血压病2级（中危）
诊断依据
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类风湿关节炎诊断依据：
- 临床表现： 女性，52岁，以多关节（双手、双腕、双膝、双踝）对称性、持续性肿胀、疼痛为主要表现，伴明显晨僵（>2小时）。
- 体征： 受累关节肿胀、压痛，可见“天鹅颈”和“纽扣花”畸形。
- 实验室检查：
- RF阳性,抗CCP抗体强阳性。
- ESR、CRP显著升高,提示炎症活动。
- 影像学检查： X线片显示关节骨质疏松、间隙狭窄及骨质侵蚀,符合RA的放射学改变。
- 符合2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。
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继发性贫血诊断依据：
患者有慢性炎症性疾病（RA），实验室检查示血红蛋白降低（105g/L），白细胞、血小板正常,符合慢性病性贫血特点。
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高血压病2级（中危）诊断依据：
患者有高血压病史，入院后血压145/88mmHg，长期口服降压药物，血压控制一般，无靶器官损害证据，根据指南分级为2级,中危。
鉴别诊断
- 骨关节炎： 多见于中老年，负重关节（膝、髋）和远端指间关节受累为主，晨僵时间短（<30分钟），无系统性炎症表现，RF阴性，X线示关节边缘骨质增生、骨赘形成。
- 银屑病关节炎： 伴有银屑皮疹或指甲凹陷、增厚，关节病变多不对称,RF阴性。
- 系统性红斑狼疮： 多见于年轻女性，可有蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、多浆膜腔积液、肾脏损害等，抗核抗体、抗dsDNA抗体等自身抗体阳性。
- 强直性脊柱炎： 以中轴关节（骶髂关节、脊柱）受累为主，青年男性多见，RF阴性，HLA-B27阳性。
十一、 诊疗计划
治疗目标：
- 控制关节炎症,缓解疼痛和肿胀。
- 控制疾病活动,延缓或阻止关节结构破坏。
- 最大程度地改善关节功能和生活质量。
- 处理合并症,减少药物不良反应。
具体治疗方案：
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一般治疗：
- 休息与活动： 急性期关节肿痛明显时应适当休息，避免关节负重,病情缓解后进行适当的关节功能锻炼。
- 健康教育： 向患者及家属讲解RA的相关知识、治疗方案的长期性和重要性,强调遵医嘱用药和定期复查的必要性。
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药物治疗（核心治疗）：
- 非甾体抗炎药： 塞来昔布胶囊 0.1g qd，用于快速抗炎、镇痛、缓解晨僵,注意监测胃肠道及心血管风险。
- 改善病情抗风湿药：
- 甲氨蝶呤片： 在原有基础上加量至 15mg qw，作为RA治疗的“锚定药物”。
- 叶酸片： 5mg 每周两次，与甲氨蝶呤同服或隔日服,以减轻其骨髓抑制和口腔黏膜损伤等副作用。
- 糖皮质激素： 醋酸泼尼松片 10mg qd，作为“桥梁”治疗，快速控制症状，待DMARDs起效后（预计2-3个月）逐渐减量至停用。
- 生物制剂（考虑中远期）： 在患者经济条件允许且排除结核、肝炎等禁忌后，可考虑加用 IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗） 或 JAK抑制剂（如托法替布） 以更快、更有效地控制病情。
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对症支持治疗：
- 纠正贫血： 鉴于贫血与慢性炎症相关，首先积极控制RA本身，定期复查血常规，若贫血加重,可考虑使用促红细胞生成素。
- 降压治疗： 继续口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd”，监测血压变化,必要时调整方案。
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监测与随访：
- 监测指标： 每周监测血常规、肝肾功能、尿常规，每月评估关节症状、晨僵时间，并计算DAS28-CRP和HAQ评分，每3-6个月复查双手X线片,评估关节破坏进展情况。
- 出院计划： 病情稳定后出院，门诊规律随访，出院后1周、1个月、3个月定期复诊,根据病情调整治疗方案。
主治医师： 李医生 住院医师： 张医生 记录日期： 2025年10月26日
