我们来理解一下为什么会出现“血沉正常但一直疼”的情况。
（图片来源网络，侵删）
为什么血沉正常，关节却还在疼？
血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）是判断类风湿炎症活动的传统指标，它们就像“全身炎症的晴雨表”，反映的是身体整体的、系统性的炎症水平，它们并不能完全反映您关节局部的真实情况。
-
炎症指标不敏感或不全面
- 个体差异：有些患者的类风湿炎症活动很严重，但血沉和CRP就是不升高，这在临床上很常见。
- 指标局限性：血沉容易受到其他因素影响，比如贫血、感染、年龄、性别等，CRP虽然特异性稍高，但也可能在其他炎症状态下升高，它们只是参考，不是唯一的金标准。
-
关节局部的炎症与全身炎症分离
- 您的关节可能存在强烈的局部炎症，但这种炎症没有显著“泄露”到血液中，导致全身性的炎症指标（血沉、CRP）不高，您感觉到的疼痛、肿胀，主要就是由这种局部炎症引起的。
-
疾病进入了“低活动度”或“临床缓解”阶段，但未完全缓解
（图片来源网络，侵删）- 这是最常见的情况之一,经过有效治疗，您体内的“风暴”（全身炎症）可能已经平息，血沉正常了，但关节内部可能已经发生了一些结构上的改变，导致疼痛持续。
- 结构损伤：长期的炎症侵蚀了关节软骨和骨骼，导致关节畸形、不稳定，这种损伤本身就会引起疼痛，就像一台零件磨损的机器，即使没有“发炎”，运转起来也会吱吱作响。
- 滑膜炎持续：即使在“缓解期”，关节内的滑膜可能仍有轻微的、慢性的炎症，这种“低度”炎症不足以让血沉升高，但足以引起疼痛。
- 软组织问题：关节周围的肌腱、韧带、囊等软组织因为长期受力不均或慢性炎症，也可能出现损伤和疼痛（如腱鞘炎）。
-
合并了其他类型的疼痛
- 纤维肌痛：类风湿患者合并纤维肌痛的比例很高，纤维肌痛是一种以广泛性疼痛、疲劳、睡眠障碍为主要特征的疾病，它不依赖于关节的炎症程度，疼痛感可能被放大，即使血沉正常，疼痛也可能非常剧烈。
- 骨关节炎：长期受累的关节除了类风湿破坏，也可能同时出现与年龄、劳损相关的骨关节炎，这会加重疼痛。
- 其他原因：如神经病理性疼痛、抑郁或焦虑引起的躯体化症状等，也可能让疼痛感持续存在。
您应该怎么办？
面对这种情况,最重要的是与您的主治医生进行深入沟通，而不是自行判断或停药，以下是您可以采取的行动和可以和医生探讨的方向：
第一步：与医生全面沟通
-
详细描述您的症状：
- 疼痛：具体哪些关节疼？是持续痛还是时好时坏？疼痛的程度（1-10分）？早上起来关节僵硬多久（晨僵时间）？
- 功能影响：疼痛是否影响了您的日常生活，如穿衣、走路、拿东西？
- 其他感受：是否有疲劳、乏力、情绪低落等情况？
-
重新评估疾病活动度：
- 医生会不再仅仅依赖血沉,而是使用更全面的评估工具，如DAS28评分，这个评分结合了关节肿胀数、关节压痛数、患者对疼痛的总体评估以及血沉（或CRP），能更准确地反映您当前的真实病情。
- 可能会建议您复查C反应蛋白，它与血沉互为补充，有时更能反映炎症。
-
进行影像学检查：
- 关节超声：非常敏感，可以发现关节内滑膜的增厚、血流信号（代表炎症）以及早期骨侵蚀，是评估局部炎症的利器。
- MRI（磁共振）：比超声更清晰，能发现更早期的炎症和软骨损伤。
- X光片：主要看已经形成的骨破坏和关节间隙狭窄，评估结构损伤的程度。
第二步：根据可能的原因调整治疗方案
医生会根据评估结果,考虑以下几种可能性并采取相应措施：
-
如果评估仍有活动性炎症：
- 调整或强化药物：可能需要增加或更换改善病情抗风湿药，如果甲氨蝶呤效果不佳，可能会考虑联合来氟米特、艾拉莫德，或升级为生物制剂（如阿达木单抗、依那西普等）或JAK抑制剂（如托法替布、巴瑞替尼等）。
- 局部治疗：对于疼痛特别严重的个别关节，可以考虑关节腔内注射糖皮质激素，能快速、有效地缓解局部炎症和疼痛。
-
如果评估已缓解，但疼痛源于结构损伤：
- 基础药物维持：继续服用DMARDs，以预防炎症卷土重来，保护剩余的关节结构。
- 镇痛药物：加用非甾体抗炎药（如塞来昔布、双氯芬酸等）或对乙酰氨基酚来控制疼痛。
- 物理治疗与康复锻炼：这是至关重要的一环，专业的物理治疗师可以教您进行关节活动度训练和肌肉力量训练，强壮的肌肉可以更好地支撑和保护受损的关节，减轻疼痛，改善功能。
- 辅助工具：使用拐杖、护膝等辅助工具，减少关节负重。
-
如果怀疑合并纤维肌痛：
- 疼痛管理：治疗重点会转向疼痛管理，可能会使用普瑞巴林、加巴喷丁等神经病理性镇痛药，或度洛西汀、阿米替林等抗抑郁/抗焦虑药（它们有镇痛作用）。
- 非药物治疗：认知行为疗法、正念减压、太极、瑜伽等被证明对纤维肌痛非常有效，改善睡眠也对减轻疼痛至关重要。
总结与建议
“类风湿血沉正常但一直疼”是一个非常复杂的问题，核心在于“局部炎症/结构损伤”与“全身炎症指标”之间的脱节。
给您的建议：
- 不要慌张，也不要掉以轻心：这不代表您的病好了，也不代表治疗失败了，只是疾病表现的一种形式。
- 立即预约您的风湿免疫科医生：带上您详细的疼痛日记，清晰地向医生描述您的情况。
- 积极配合检查：特别是关节超声或DAS28评估，这有助于医生做出准确判断。
- 重视康复和生活方式：无论原因如何，适度、正确的锻炼、健康饮食、保证睡眠、管理压力都对控制疼痛、提高生活质量有巨大帮助。
- 保持积极心态：慢性病管理是一场持久战，情绪和疼痛密切相关，与家人朋友沟通，加入病友群体，都能获得支持和力量。
您不是一个人在战斗,与您的医生建立良好的合作关系，是战胜疾病、改善生活质量的关键，祝您早日找到缓解疼痛的方法！
