手术治疗风湿性心脏病有哪些风险？

风湿性心脏病（简称“风心病”）是由于风湿热活动，累及心脏瓣膜（最常见是二尖瓣和主动脉瓣）而引起的瓣膜结构损害和功能障碍，当药物治疗无法有效控制症状、心脏功能持续恶化时，手术治疗就成为最根本、最有效的治疗方法。

以下是关于风湿性心脏病手术治疗的全面介绍：

手术治疗的核心目标

风湿性心脏病的手术治疗主要围绕受损的瓣膜进行,核心目标是：

1. 恢复瓣膜的正常功能：解决瓣膜狭窄（开不动）或关闭不全（关不紧）的问题。
2. 改善心脏血流动力学：让血液能够顺畅地在心脏和全身流动，减轻心脏负担。
3. 缓解临床症状：如呼吸困难、乏力、心悸、水肿等，提高患者生活质量。
4. 延长患者寿命：从根本上阻止或延缓心脏功能的进一步恶化。

主要的手术方式

针对风湿性心脏病的手术主要分为两大类：瓣膜修复手术和瓣膜置换手术，选择哪种方式，需要根据瓣膜的具体病变情况、患者年龄、身体状况以及医疗中心的综合技术水平来决定。

瓣膜修复手术

这是最理想的治疗方式,因为它保留了患者自身的瓣膜组织，具有以下优点：

• 无需终身抗凝：避免了抗凝药物带来的出血风险。
• 感染性心内膜炎风险较低。
• 长期心功能 preserved（更好）。
• 死亡率更低。

适用情况：

• 主要适用于二尖瓣病变，尤其是单纯的二尖瓣关闭不全。
• 对于风湿性二尖瓣狭窄,单纯的分离成形术效果有限，因为风湿热会反复导致瓣膜增厚、钙化和融合，因此修复难度大，应用相对较少，但在某些特定情况下（如瓣叶交界处粘连为主），也可以尝试。

常见术式：

• 二尖瓣成形术：通过切除部分冗长的瓣叶、修复腱索、使用人工环（瓣环成形环）缩小瓣环等方法，使瓣膜重新能够紧密闭合。
• 二尖瓣交界分离术：主要用于治疗风湿性二尖瓣狭窄，通过手术分离粘连融合的瓣叶交界处，以扩大瓣口，传统是开胸手术，现在更多采用经皮球囊二尖瓣成形术，这是一种微创介入手术。

瓣膜置换手术

当瓣膜病变严重、广泛，无法通过修复恢复功能时，就需要进行瓣膜置换，即用人工制造的瓣膜替换掉病变的自身瓣膜。

人工瓣膜分为两大类：

A. 机械瓣

• 材质：由高级碳素、钛合金等生物相容性材料制成。
• 优点：
  • 极其耐用：可以永久使用，不会磨损或钙化，寿命长。
• 缺点：
  • 必须终身服用抗凝药物（如华法林）：因为血液流过人工瓣膜容易形成血栓，需要通过药物来预防，这会增加出血的风险（如消化道出血、脑出血），且需要定期抽血监测INR值，调整药量。
  • 可能产生机械噪音：少数患者能听到瓣膜开合的轻微声音。
• 适用人群：
  • 年轻患者（通常建议<65岁）。
  • 合并房颤的患者（本身就需要抗凝）。
  • 有生育需求的女性（妊娠期间抗凝管理复杂，但机械瓣仍是常用选择）。

B. 生物瓣

• 材质：通常来源于猪的心瓣膜或牛的心包组织，经过特殊处理后，具有良好的生物相容性。
• 优点：
  • 无需终身抗凝：术后通常只需服用3-6个月的抗凝药，之后可以停用（除非合并房颤等其他情况），大大降低了出血风险。
  • 血流动力学更接近自然瓣膜，没有机械噪音。
• 缺点：
  • 寿命有限：通常使用寿命为10-15年，之后可能会因为自身组织增生、钙化而衰败、失效，届时可能需要再次手术更换。
  • 瓣膜衰败风险：在年轻患者中衰败速度可能更快。
• 适用人群：
  • 老年患者（通常建议>65岁）。
  • 无法或不愿接受长期抗凝治疗的患者。
  • 出血风险高的患者。
  • 有抗凝禁忌症的患者。

手术时机的选择

这是一个非常关键的问题,手术太早，患者可能承受不必要的手术风险；手术太晚，心脏功能已严重受损，即使手术效果也大打折扣。

以下情况通常建议积极考虑手术：

1. 出现明显症状：如纽约心脏协会心功能分级III级或IV级（即活动明显受限，甚至静息时也有呼吸困难、乏力等）。
2. 心脏结构改变：
   • 左心室扩大：提示心脏长期负荷过重，已经发生重构。
   • 肺动脉高压：肺动脉压力持续升高，是手术风险的重要指标。
3. 超声心动图检查提示：
   • 重度瓣膜狭窄或关闭不全。
   • 左心室射血分数下降（<60%）。
4. 发生过并发症：
   • 心力衰竭：药物治疗难以控制。
   • 心房颤动：尤其是新发或心室率难以控制的房颤。
   • 感染性心内膜炎：药物治疗无效或瓣膜被严重破坏。
   • 体循环栓塞：如脑梗塞。

重要提示：对于无症状的重度瓣膜病患者，如果出现左心室扩大、肺动脉高压等早期结构改变，也应考虑在心脏功能完全失代偿前进行“预防性”或“早期”手术，效果远好于等到心衰严重时再手术。

手术的风险与术后管理

手术风险

任何心脏手术都有风险,包括：

• 围手术期死亡：总体风险在1%-5%之间，具体取决于患者年龄、心功能、是否合并其他疾病（如糖尿病、肾衰）以及手术的紧急程度。
• 并发症：
  • 心律失常：如房颤、室性心动过速等，多数是暂时的。
  • 出血：需要再次手术止血。
  • 血栓栓塞：特别是机械瓣置换术后。
  • 感染：如心包炎、肺炎等。
  • 瓣膜功能障碍：人工瓣膜失灵或修复失败，需要再次手术。
  • 肾功能不全等。

术后管理

术后管理是手术成功、长期获益的关键。

1. 抗凝治疗：

   • 机械瓣：终身、规律服用抗凝药，定期复查INR，将INR值控制在医生设定的目标范围内。
   • 生物瓣：术后通常抗凝3-6个月，若合并房颤，则需按房颤指南长期抗凝。

2. 药物管理：

   • 继续服用强心、利尿、改善心功能等药物，并根据术后恢复情况逐渐调整。
   • 预防性使用抗生素,在进行拔牙、内镜等有创操作前，以预防感染性心内膜炎。

3. 生活方式调整：

   • 饮食：低盐饮食，控制水分摄入，预防心衰。
   • 活动：循序渐进地进行康复锻炼，避免剧烈运动和重体力劳动。
   • 戒烟限酒。
   • 控制体重。

4. 定期复查：

   术后定期回医院进行心脏超声、心电图等检查，评估人工瓣膜功能和心脏恢复情况。

微创手术的发展

除了传统开胸手术,微创技术在瓣膜手术中的应用越来越广泛：

• 小切口直视手术：在胸部做一个较小的切口，直接进行瓣膜修复或置换，创伤比传统开胸小。
• 胸腔镜辅助手术：通过几个小孔，借助胸腔镜和特殊器械完成手术。
• 机器人辅助手术：更精细、灵活，创伤更小，但对设备和医生技术要求极高。
• 经导管瓣膜介入治疗：这是目前最前沿的技术，如经导管主动脉瓣置换术，通过大腿根部的血管将人工瓣膜输送至心脏，在病变的主动脉瓣位置进行替换，它无需开胸，创伤极小，主要适用于高龄、高危、无法耐受传统开胸手术的患者，对于二尖瓣，也有经导管修复和置换的技术在发展中。

手术治疗是中重度风湿性心脏病患者的根本出路,手术方式的选择（修复 vs. 置换，机械瓣 vs. 生物瓣）是一个个体化的决策，需要患者与心外科、心内科医生充分沟通，根据自身具体情况共同决定。

随着医疗技术的不断进步,手术的安全性越来越高，微创和介入技术也为更多高风险患者带来了希望，最重要的是，把握最佳手术时机，并做好规范的术后长期管理，才能获得最佳的远期疗效和生活质量。