类风湿关节炎相关的贫血在临床上非常常见，据统计，约30%-60%的RA患者会经历不同程度的贫血，这种贫血并非单一原因造成，而是由多种复杂因素共同作用的结果，其中最主要的一种是慢性病性贫血。
以下是导致RA贫血的几个主要原因,按其重要性进行说明：
慢性病性贫血 - 最主要的原因
这是RA相关贫血最常见、最主要的原因，约占所有病例的70%-80%，它是一种典型的“功能铁缺乏”状态,其机制与RA的慢性炎症过程密切相关。
核心机制：
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铁代谢紊乱：
（图片来源网络，侵删）- 铁的“扣押”与“禁锢”： 炎症状态下，身体会产生大量的白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子，这些因子会强烈刺激肝脏产生一种叫做“铁调素（Hepcidin）”的激素。
- 铁调素的作用： 铁调素是调节人体铁代谢的总开关，它会与肠道细胞、肝脏细胞和巨噬细胞表面的“铁输出蛋白”结合,使其降解。
- 后果： 这就导致三个关键问题：
- 肠道铁吸收减少： 即使食物中有足够的铁,也无法被肠道有效吸收。
- 巨噬细胞铁释放受阻： 巨噬细胞吞噬了衰老的红细胞后,其中的铁无法被释放出来重新利用。
- 肝脏铁储存增加： 大量的铁被“扣押”在身体的储存库（肝脏、脾脏的巨噬细胞）中,无法进入骨髓用于制造新的红细胞。
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红细胞寿命缩短：
- 慢性炎症本身会导致红细胞变得更脆弱，寿命从正常的120天左右缩短至约80-90天。
- 炎症因子也可能直接损伤红细胞膜。
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骨髓造血功能受抑：
炎症环境及其产生的细胞因子（如TNF-α, IL-1）会轻微抑制骨髓造血祖细胞的增殖和分化,导致红细胞生成速度减慢。
简单比喻： 把身体想象成一个工厂，骨髓是“生产车间”，需要“铁”作为原料来制造“红细胞”（产品），在RA的慢性炎症状态下，工厂的总管（铁调素）下达命令，把所有的原料（铁）都锁进了仓库（肝脏、脾脏的巨噬细胞），不准车间使用，车间里的旧产品（红细胞）也用得更快了，结果就是，车间有生产力，但没原料，导致产品（红细胞）供不应求,最终出现贫血。
风湿性血管炎相关溶血性贫血 - 较少见但严重
这是RA的一种较为严重的并发症，属于自身免疫性溶血性贫血。
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机制：
- 在部分病情活动、严重或伴有血管炎的RA患者中，免疫系统会紊乱，产生攻击自身红细胞的抗体（称为“温抗体”）。
- 这些抗体附着在红细胞表面，导致红细胞被脾脏等器官过早地破坏和清除,从而引发溶血性贫血。
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特点：
- 贫血程度通常较重，可能伴有黄疸（皮肤、眼睛发黄）、脾脏肿大等症状。
- 在血液检查中，可以发现网织红细胞计数升高（骨髓代偿性增生产生的新红细胞增多）、胆红素升高等溶血指标。
药物诱导的贫血
治疗RA的药物也可能导致贫血,这是一种医源性因素。
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非甾体抗炎药：
- 长期或大剂量使用NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布等）可能引起胃肠道黏膜损伤，导致慢性失血,从而引起缺铁性贫血。
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改善病情抗风湿药：
- 甲氨蝶呤： 可能引起骨髓抑制，导致白细胞、血小板和红细胞三系减少,但相对少见。
- 柳氮磺吡啶： 少数患者可能因过敏或叶酸拮抗作用导致溶血性贫血或巨幼细胞性贫血。
营养不良性贫血
慢性疾病本身会影响患者的食欲、消化功能，同时部分患者可能因疾病限制饮食,导致营养摄入不足。
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缺铁性贫血：
除了药物引起的消化道出血，长期的慢性失血（如月经过多）或营养摄入不足，也可能导致传统的缺铁性贫血，这在RA中相对较少见，但如果存在，会与ACD并存,使贫血加重。
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巨幼细胞性贫血：
由于叶酸或维生素B12摄入不足或吸收障碍，导致DNA合成障碍，引起红细胞体积增大但功能异常,这在RA中也不常见。
肾性贫血
- 机制：
- RA患者可能并发淀粉样变性或长期使用非甾体抗炎药导致肾功能损害。
- 肾脏是分泌促红细胞生成素的主要器官，当肾功能受损时，EPO分泌不足，骨髓接不到“生产红细胞”的命令,就会导致贫血。
总结与临床意义
| 贫血类型 | 主要原因 | 关键特征 | 发生频率 |
|---|---|---|---|
| 慢性病性贫血 | 炎症导致铁调素升高，铁被“扣押” | 轻中度正细胞性或小细胞性贫血，血清铁低，但铁蛋白（储存铁）高 | 最常见 (70-80%) |
| 自身免疫性溶血性贫血 | 免疫系统攻击自身红细胞 | 急性发作，贫血严重，可能伴黄疸、脾大，网织红细胞升高 | 较少见，与病情活动相关 |
| 药物诱导性贫血 | NSAIDs致消化道失血；DMARDs致骨髓抑制 | 根据药物不同，可表现为缺铁性或骨髓抑制性贫血 | 相对少见 |
| 营养性贫血 | 营养不良、叶酸/B12缺乏 | 巨幼细胞性或小细胞性贫血，血清维生素/叶酸水平低 | 较少见 |
| 肾性贫血 | 肾功能损害致EPO分泌不足 | 正细胞性贫血，血清EPO水平低，与肾功能相关 | 较少见 |
临床上的重要性：
- RA活动度的“晴雨表”： 对于大多数RA患者，贫血的程度与疾病的炎症活动度（如血沉、C反应蛋白水平）密切相关，当病情得到有效控制，炎症指标下降时,贫血状况也会随之改善。
- 治疗方向：
- 核心治疗： 治疗RA的根本在于有效控制炎症，使用改善病情抗风湿药、生物制剂或JAK抑制剂等，能显著降低炎症水平,从而纠正ACD。
- 补铁需谨慎： 对于单纯的ACD，盲目补铁是无效甚至有害的，因为身体无法利用被“扣押”的铁，只有在确诊为合并缺铁性贫血时,才需要补充铁剂。
- 对症处理： 对于症状严重的贫血,可能需要短期内使用促红细胞生成素或输血支持。
当RA患者出现贫血时，医生会结合病史、体格检查和详细的血液学检查（包括血常规、铁代谢指标、炎症指标等）来明确贫血的类型和主要原因,从而制定最合适的治疗方案。
