这是一个非常严肃且紧急的医疗问题,透析病人由于其特殊的身体状况，是脑梗（医学上也称为“卒中”）的高危人群，一旦发生脑梗，必须立即采取行动，因为处理方式和预后与普通人群有很大不同。
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以下是针对透析病人发生脑梗后应该怎么办的详细说明,分为紧急处理、医疗干预、长期管理和预防四个部分。
第一部分：紧急处理（“时间就是大脑”）
脑梗的治疗有非常严格的时间窗,任何延误都可能导致不可逆的脑损伤。
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立即识别症状： 家属和病人自己要学会识别脑梗的“FAST”原则：
- F (Face - 脸)： 是否出现口角歪斜、一侧面部下垂？
- A (Arm - 手臂)： 是否有一侧手臂无力、无法抬起或下垂？
- S (Speech - 语言)： 是否说话含糊不清、无法理解他人说话，或者自己无法说出想表达的话？
- T (Time - 时间)： 一旦出现以上任何症状，立即拨打急救电话（在中国是120），不要犹豫！
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在等待救护车时：
（图片来源网络，侵删）- 保持镇静： 让病人平躺，保持安静，避免情绪激动。
- 侧卧位： 如果病人有呕吐或意识不清，应将其侧卧，防止呕吐物或分泌物堵塞气道导致窒息。
- 松开衣物： 松开病人的衣领、领带、腰带等，保持呼吸通畅。
- 不要喂食喂水： 在不确定病人是否吞咽功能正常的情况下，绝对不要喂任何食物、水或药物，以免误吸。
- 记录症状和时间： 准确记录症状出现的时间，这对医生判断治疗方案至关重要。
第二部分：到达医院后的医疗干预
医生会根据病人的具体情况（尤其是透析状态）制定个体化的治疗方案。
紧急评估与诊断
- 影像学检查： 首选头颅CT，以快速排除脑出血（因为脑出血和脑梗的治疗方案完全相反），然后进行头颅MRI（特别是DWI序列），以明确梗死的部位、范围和是否为急性期。
- 血管评估： 通过CTA（CT血管造影）或MRA（磁共振血管造影）检查，明确脑血管堵塞的部位和原因。
- 血液检查： 检查凝血功能、血常规、生化等，评估病人的整体状况。
核心治疗选择（需极其谨慎）
这是最关键的部分,因为常规的溶栓和取栓治疗对于透析病人来说风险和获益需要重新评估。
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静脉溶栓治疗（使用“溶栓药”，如阿替普酶）：
- 标准时间窗： 发病后4.5小时内。
- 透析病人的特殊考量：
- 出血风险极高： 透析病人本身就有凝血功能障碍、血小板功能异常，以及潜在的血管钙化，使用溶栓药后发生致命性脑出血或消化道大出血的风险显著高于普通人群。
- eGFR计算问题： 溶栓药物的剂量需要根据肾功能（eGFR）计算，而透析病人的eGFR极低，剂量难以精确把握。
- 临床决策困难： 目前国际指南对于透析病人溶栓的循证医学证据有限，是否进行溶栓，需要由神经内科医生、肾内科医生和急诊医生共同评估，权衡溶栓的潜在获益（开通血管）与致命性出血的风险，在很多情况下，医生可能会因为风险过高而不推荐溶栓。
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血管内治疗（机械取栓）：
（图片来源网络，侵删）- 标准时间窗： 发病后6-24小时（根据影像学评估，符合条件的病人可以延长）。
- 透析病人的优势： 相比溶栓，取栓是物理方法，不依赖药物作用，因此不增加出血风险，对于由大血管（如颈内动脉、大脑中动脉）堵塞引起的严重脑梗，且符合取栓条件的透析病人，取栓治疗是首选的、非常有效的治疗方法，效果与普通人群相当。
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药物治疗（保守治疗）：
- 如果错过了溶栓和取栓时间窗,或病人不适合进行这些侵入性治疗，则采取保守治疗。
- 抗血小板治疗： 如氯吡格雷（波立维）、阿司匹林，但需注意，透析病人使用阿司匹林可能增加出血风险，且其预防心脑血管事件的效果在透析人群中存在争议，需医生严格评估。
- 他汀类药物： 如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，除了降脂，还有稳定斑块、抗炎等作用，对预防脑梗复发有益，需注意药物相互作用和肝肾功能。
- 控制血压和血糖： 这是长期管理的基石。
第三部分：长期康复与管理
度过急性期后,漫长的康复和预防复发阶段才刚刚开始。
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康复治疗：
- 早期介入： 在病情稳定后（通常在发病后24-48小时），应尽早开始康复治疗。
- 多学科团队： 包括物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、言语治疗师（ST）等。
- 目标： 最大限度地恢复肢体功能、语言能力、吞咽功能和生活自理能力，这是一个漫长且需要耐心的过程。
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透析管理：
- 充分透析： 确保每次透析都达到充分，清除体内多余的水分和毒素，稳定血压和电解质。容量负荷过重（水太多）是透析病人血压难以控制、诱发心衰和脑梗的重要原因。
- 抗凝方案： 透析时需要使用抗凝剂（如肝素）防止透析器凝血，医生会根据病人的出血风险调整抗凝剂量，这是一个精细的平衡过程。
- 透析模式调整： 在急性期或病情不稳定时，医生可能会调整透析方案，如增加透析频率、延长透析时间等。
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并发症管理：
- 癫痫： 脑梗死后部分病人会继发癫痫，需使用抗癫痫药物治疗。
- 抑郁和焦虑： 脑梗后病人容易出现情绪问题，需要家人、医生和心理师共同关注和疏导。
第四部分：如何预防（重中之重）
对于透析病人,预防远比治疗更重要。
- 严格控制血压： 这是预防脑梗最关键的因素，理想血压通常建议控制在140/90 mmHg以下，具体目标值需遵医嘱，严格控制透析间期体重增长是降压的基础。
- 管理血管通路：
- 动静脉内瘘： 保护好内瘘，避免感染和狭窄，定期检查内瘘功能（震颤、杂音）。
- 中心静脉导管： 导管是血栓形成的高危部位，务必保持导管护理的无菌操作，避免感染和血栓。
- 纠正贫血： 使用红细胞生成刺激剂（ESAs）和铁剂将血红蛋白维持在合适的靶目标范围（通常为Hb 10-12 g/dL），严重贫血会增加脑梗风险。
- 管理矿物质和骨代谢异常： 控制血磷、血钙、iPTH水平，高磷血症和血管钙化是加速动脉粥样硬化和血栓形成的重要因素，需严格限制磷的摄入，并遵医嘱服用磷结合剂、活性维生素D等药物。
- 生活方式调整：
- 饮食： 遵守低盐、低磷、低钾、低脂的饮食原则。
- 戒烟戒酒。
- 适当活动： 在身体允许的情况下进行适当的活动，改善血液循环。
- 定期复查： 严格遵医嘱进行透析和相关化验，让医生能及时发现问题并调整治疗方案。
透析病人发生脑梗,是一场与时间的赛跑，也是对医疗团队综合能力的考验。
- 第一步： 立即呼救，分秒必争。
- 第二步： 明确诊断，区分是出血还是梗死。
- 第三步： 审慎决策，在医生指导下，权衡溶栓（风险高）和取栓（效果好）的利弊。
- 第四步： 长期坚持，做好康复、透析管理和并发症预防。
- 第五步： 重在预防，通过严格控制血压、通路、贫血和矿物质代谢，从根本上降低脑梗的发生风险。
请务必与您的肾内科医生和神经内科医生保持密切沟通,制定最适合您的个体化预防和治疗策略。
