常见的护理诊断
脑梗患者的护理诊断通常围绕身体功能、感知、心理社会、安全和知识缺乏等方面展开。
（图片来源网络，侵删）
身体功能障碍相关诊断
-
1. 躯体活动障碍
- 相关因素: 脑部血管病变导致偏瘫、肌张力异常、平衡和协调能力下降。
- 主要依据: 患者一侧或双侧肢体无力、不自主活动、行走困难、需要他人协助完成日常活动。
-
2. 吞咽障碍
- 相关因素: 脑干或双侧大脑半球病变导致舌咽、迷走神经麻痹，咽喉部肌肉协调性差。
- 主要依据: 进食/饮水时呛咳、吞咽延迟、声音嘶哑、口腔内有食物残留、饮水后出现咳嗽或肺炎。
-
3. 清理呼吸道无效
- 相关因素: 意识障碍、咳嗽反射减弱、吞咽障碍导致误吸、卧床致排痰不畅。
- 主要依据: 呼吸道有分泌物、听诊有湿啰音、呼吸困难、血氧饱和度下降。
-
4. 营养失调：低于机体需要量
（图片来源网络，侵删）- 相关因素: 吞咽障碍、食欲下降、进食困难、高代谢状态、意识障碍无法进食。
- 主要依据: 体重下降、血清白蛋白/前白蛋白降低、皮下脂肪减少、肌肉萎缩。
-
5. 排便失禁
- 相关因素: 意识障碍、认知功能障碍、排便反射中枢受损、活动受限。
- 主要依据: 无法控制排便，弄脏床单或衣物。
-
6. 排尿型态改变：尿失禁/尿潴留
- 相关因素: 意识障碍、排尿中枢受损、逼尿肌/括约肌功能失调、卧床。
- 主要依据: 尿液不自主流出或膀胱充盈但无法自行排尿。
感知与认知相关诊断
-
1. 感知改变（如：偏身感觉障碍）
- 相关因素: 大脑感觉中枢缺血受损。
- 主要依据: 患者主诉一侧肢体麻木、针刺感减退或消失，对冷、热、痛刺激不敏感。
-
2. 单侧空间忽略
（图片来源网络，侵删）- 相关因素: 右侧大脑半球（尤其是顶叶）病变。
- 主要依据: 患者忽略身体患侧、视野患侧的人或物，进食只吃盘子一侧的食物，穿衣只穿健侧。
-
3. 认知功能障碍
- 相关因素: 脑组织缺血缺氧导致记忆、注意力、定向力、执行功能下降。
- 主要依据: 患者记忆力减退、答非所问、找不到自己的床位、无法完成简单的指令。
安全与并发症相关诊断
-
1. 受伤的风险（如：跌倒、坠床）
- 相关因素: 肢体无力、平衡障碍、步态不稳、眩晕、意识模糊、环境陌生。
- 主要依据: 患者有行走困难、站立不稳等高危因素。
-
2. 废用综合征的风险
- 相关因素: 长期制动、关节活动受限、肌肉萎缩、感觉输入减少。
- 主要依据: 患者因偏瘫长期卧床或久坐，关节活动范围减小。
-
3. 压疮的风险
- 相关因素: 活动受限、感觉障碍、营养不良、大小便失禁、皮肤潮湿。
- 主要依据: 患者长期卧床，骨骼突出部位（如骶尾部、足跟）持续受压。
-
4. 深静脉血栓的风险
- 相关因素: 肢体活动减少、卧床、血液高凝状态。
- 主要依据: 患者偏瘫，下肢活动严重受限。
心理社会与沟通相关诊断
-
1. 语言沟通障碍
- 相关因素: 大脑语言中枢（Broca区、Wernicke区）病变导致失语或构音障碍。
- 主要依据: 患者表达困难、理解困难、发音含糊不清或无法说话。
-
2. 焦虑/恐惧
- 相关因素: 突发疾病、对预后和死亡的担忧、肢体功能障碍、角色改变。
- 主要依据: 患者表现为紧张、烦躁、失眠、心率加快、反复询问病情。
-
3. 无效性应对
- 相关因素: 疾病导致的身体功能丧失、心理压力巨大、缺乏社会支持。
- 主要依据: 患者表现出否认、抑郁、愤怒、不配合治疗或放弃康复。
-
4. 知识缺乏
- 相关因素: 对脑梗的病因、治疗、康复、二级预防不了解。
- 主要依据: 患者及家属提出错误的问题，无法复述关键的健康信息。
主要护理措施
护理措施应遵循个体化、循证、系统性的原则，并与医生、康复治疗师、营养师等紧密合作。
促进神经功能恢复与预防并发症
-
体位管理:
- 良肢位摆放: 在患者卧床期间，应定时（每2小时）协助患者翻身，并保持关节功能位，防止关节挛缩和畸形，肩关节外展，肘、腕、指关节伸展，髋、膝关节微屈，足底放置足板防止足下垂。
- 体位变换: 定时翻身，避免压疮，可采取不同体位（健侧卧、患侧卧、仰卧），以提供不同的感觉输入，促进感知恢复。
-
呼吸道管理:
- 保持呼吸道通畅: 鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，对于意识不清或咳嗽无力者，定时拍背（由下向上，由外向内），促进痰液排出。
- 预防误吸: 对有吞咽障碍的患者，应进行吞咽功能评估，遵医嘱给予糊状或半流质饮食，避免饮水、汤类等液体，必要时给予鼻饲饮食，保证营养摄入。
-
吞咽功能训练:
在康复治疗师指导下,进行空吞咽、冰刺激、口腔肌肉运动等训练，逐步恢复吞咽功能。
-
早期康复介入:
- 病情稳定后（通常在发病24-48小时后），应尽早开始康复治疗。
- 床上活动: 进行被动关节活动度训练，防止关节僵硬。
- 转移训练: 练习从床上坐起、床椅转移等。
- 站立与行走训练: 在辅助下进行站立平衡和行走训练，循序渐进。
-
预防深静脉血栓:
- 物理方法: 穿着梯度压力袜、使用间歇充气加压泵。
- 活动: 鼓励患者尽早进行健侧肢体和患侧肢体的主动或被动活动。
- 药物: 遵医嘱使用抗凝或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）。
保障安全
-
预防跌倒/坠床:
- 评估患者跌倒风险,并在床头悬挂警示标识。
- 保持病床调至最低,床栏拉起。
- 患者活动时,必须有家属或护士陪伴。
- 移除活动范围内的障碍物,地面保持干燥。
- 指导患者穿防滑鞋。
-
预防压疮:
- 使用减压床垫或气垫床。
- 严格做到“定时翻身”。
- 保持皮肤清洁干燥,特别是大小便失禁的患者。
- 加强营养,保证蛋白质和维生素的摄入。
营养支持
- 评估: 评估患者的营养状况和吞咽功能。
- 饮食: 对于能进食的患者，提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，对于吞咽障碍者，遵医嘱调整食物质地（如匀浆膳、糊状），必要时给予鼻饲肠内营养。
- 监测: 定期监测体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标。
心理护理与沟通
- 建立信任关系: 主动关心患者，耐心倾听，尊重患者的感受。
- 有效沟通:
- 对于失语患者，鼓励使用手势、图片、写字板等沟通方式。
- 对于构音障碍患者，给予足够时间，耐心倾听，鼓励其慢慢说。
- 与患者交流时,语速要慢，句子要短，确保患者理解。
- 心理疏导: 向患者解释病情和治疗过程，强调康复的可能性，帮助患者树立信心，鼓励家属参与，给予情感支持。
- 识别并干预情绪问题: 密切观察患者情绪变化，对出现抑郁、焦虑情绪的患者，及时报告医生，并配合进行心理干预。
健康宣教
- 疾病知识教育: 向患者及家属解释脑梗的病因、危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、房颤等）。
- 用药指导: 详细讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项（如抗凝药物的出血风险）。
- 康复指导: 强调康复是一个长期过程，指导家属掌握基本的康复技巧（如被动活动、良肢位摆放），以便在出院后继续进行。
- 生活方式指导:
- 饮食: 低盐、低脂、低糖饮食，多食蔬菜水果。
- 戒烟限酒。
- 适当运动。
- 控制体重。
- 复诊指导: 告知患者出院后定期复查的重要性，以及出现何种症状时应立即就医（如再次出现肢体无力、言语不清等）。
