类风湿关节炎护理查房记录
查房主题： 类风湿关节炎患者的综合护理与管理 查房时间： 2025年XX月XX日 09:30 查房地点： 风湿免疫科 XX床 主查护士： [您的姓名/职称] 参与人员： 责任护士、实习护士、护士长 查房对象： 患者，张XX，女，58岁，因“多关节肿痛伴晨僵3年，加重1月”入院。
第一部分：患者病情汇报（由责任护士提供）
基本资料：
- 姓名： 张XX
- 性别： 女
- 年龄： 58岁
- 诊断： 类风湿关节炎（RA）
- 入院日期： 2025-XX-XX
现病史： 患者3年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节及双腕关节肿痛，伴明显晨僵，持续约2小时，曾在外院就诊，查类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阳性，诊断为“类风湿关节炎”，间断口服“甲氨蝶呤、来氟米特、双氯芬酸钠”等药物治疗，症状时轻时重，1月前患者因劳累及受凉后，上述关节肿痛加重，并出现双肘、双踝关节疼痛，晨僵时间延长至4小时，伴乏力、低热（Tmax 37.8℃），遂今日入院治疗。
既往史与个人史：
- 既往史： 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。
- 个人史： 否认吸烟、饮酒史，否认特殊化学品接触史。
- 过敏史： 青霉素过敏，皮试阳性。
体格检查：
- 生命体征： T 37.5℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 125/80 mmHg，SpO2 98%（未吸氧状态）。
- 一般情况： 神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。
- 专科检查：
- 双手： 双手近端指间关节、掌指关节、腕关节明显肿胀、压痛（+），皮温稍高，双手呈“天鹅颈”样畸形及“纽扣花”样畸形。
- 双足： 双足跖趾关节肿胀、压痛（+）。
- 其他关节： 双肘、双踝关节压痛（+），活动受限。
- 关节功能： 双手握力下降，穿衣、扣纽扣等日常活动受限。
辅助检查（入院后）：
- 血常规： WBC 11.5×10⁹/L, N% 78%, Hb 110 g/L（轻度贫血）。
- 炎症指标： ESR 65 mm/h, CRP 58 mg/L（明显升高）。
- 免疫学： RF 320 IU/mL（↑），抗CCP抗体 150 RU/mL（↑）。
- 肝肾功能： ALT 45 U/L（轻度升高），余正常。
目前治疗方案：
- 药物治疗：
- 抗风湿： 甲氨蝶呤 10mg qw po。
- 非甾体抗炎药： 塞来昔布 200mg qd po（消炎镇痛）。
- 糖皮质激素： 泼尼松 10mg qd po（短期，控制急性炎症）。
- 护胃： 奥美拉唑 20mg qd po（预防激素及NSAIDs引起的胃黏膜损伤）。
- 保肝： 水飞蓟宾 70mg tid po。
- 其他： 理疗科会诊，建议急性期后行红外线理疗。
第二部分：护理评估与诊断
主查护士： “根据以上信息，我们对患者进行了全面的护理评估，目前存在以下主要的护理问题：”
疼痛 与关节滑膜炎症、肿胀有关。
- 相关因素： 患者主诉多关节肿痛，评分6/10分（数字评分法），影响休息和活动。
- 依据： 查体见多关节红、肿、热、痛，活动时加剧。
躯体移动障碍 与关节疼痛、肿胀、畸形及活动受限有关。
- 相关因素： 患者双手及双足关节畸形，导致握力下降，行走时踝关节疼痛，无法独立完成梳头、穿衣、行走等日常活动。
- 依据： 患者需要协助完成部分生活护理，行走步态缓慢。
自我形象紊乱 与关节畸形、功能丧失有关。
- 相关因素： 患者双手出现“天鹅颈”畸形，对自身外观感到焦虑和自卑。
- 依据： 患者不愿伸出手给别人看，交谈时流露出沮丧情绪。
知识缺乏：疾病认知及用药知识。
- 相关因素： 患者对RA是一种慢性、进展性疾病及长期规范用药的重要性认识不足。
- 依据： 患者曾自行停药，导致病情反复。
潜在并发症：药物副作用。
- 相关因素： 长期使用甲氨蝶呤、泼尼松、非甾体抗炎药。
- 依据： 药物说明书提示有肝功能损害、骨髓抑制、胃肠道反应、感染风险等。
焦虑/恐惧 与疾病迁延不愈、担心预后及经济负担有关。
- 相关因素： 患者病程长，反复发作，对治疗效果感到担忧。
- 依据： 患者情绪低落，睡眠质量差，多次询问“我的病还能治好吗？”
第三部分：护理计划与措施
主查护士： “针对以上护理诊断，我们制定了以下护理计划，并已开始实施：”
针对疼痛的护理措施：
- 药物止痛： 遵医嘱按时给予塞来昔布、泼尼松，并观察用药后疼痛缓解情况。
- 非药物止痛：
- 体位与休息： 急性期卧床休息，保持关节功能位，必要时使用枕头支撑受累关节，减轻水肿。
- 物理疗法： 在医生允许下，急性期过后可进行局部红外线照射、温水浴，以促进血液循环，缓解肌肉痉挛。
- 分散注意力： 与患者交谈、听音乐、阅读等，帮助其转移对疼痛的注意力。
- 评估： 每日定时评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分）及变化。
针对躯体移动障碍的护理措施：
- 安全防护： 保持床单位整洁干燥，移除环境中的障碍物，防止跌倒，协助患者如厕、沐浴。
- 辅助工具： 指导并协助患者使用助行器、洗澡椅、加粗柄的牙刷等辅助工具，提高生活自理能力。
- 关节功能锻炼： （重点强调）
- 原则： 急性期制动休息，症状缓解后立即开始，在无痛或微痛范围内进行，循序渐进，持之以恒。
- 被动活动： 责任护士每日为患者进行受累关节的轻柔被动活动，防止关节僵硬和挛缩。
- 主动辅助活动： 鼓励患者在健肢帮助下活动患肢。
- 主动活动： 指导患者进行手指操（如捏橡皮球、用手指“爬墙”）、脚踝旋转等。
- 记录： 指导患者记录每日锻炼情况，护士定期检查。
针对自我形象紊乱的护理措施：
- 心理支持： 主动与患者沟通，倾听其感受，表示理解和共情，肯定她作为人的价值，而非仅仅关注外表。
- 正面引导： 向患者介绍成功控制病情、回归正常生活的案例，增强其信心。
- 修饰指导： 指导患者使用化妆品、佩戴首饰等方式修饰外观，或选择宽松、得体的衣物，遮盖关节畸形。
针对知识缺乏的护理措施：
- 疾病宣教： 使用通俗易懂的语言、宣传手册、视频等形式，向患者及家属解释RA的病因、病程、治疗目标（控制炎症、缓解症状、保护关节功能）。
- 用药指导： （重点强调）
- 强调“早期、联合、长期、个体化”的治疗原则。
- 详细讲解每种药物的作用、用法、最佳服用时间（如甲氨蝶呤最好睡前服用，以减轻胃肠道反应）。
- 重点告知药物副作用及自我观察要点：
- 甲氨蝶呤： 观察有无口腔溃疡、皮疹、血尿、黑便、发热等。
- 泼尼松： 不可自行突然停药，需遵医嘱缓慢减量，观察有无水肿、血糖升高、情绪变化等。
- 所有药物： 定期复查血常规、肝肾功能。
- 生活方式指导：
- 饮食： 进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，保证营养，戒烟酒。
- 保暖： 避免受凉、潮湿，寒冷季节注意关节保暖。
- 劳逸结合： 避免过度劳累，保证充足睡眠。
针对潜在并发症的护理措施：
- 病情监测： 密切监测体温、血常规、肝肾功能变化。
- 预防感染： 注意个人卫生，勤洗手，保持病房通风，避免与感冒患者接触。
- 观察副作用： 每日询问患者有无恶心、呕吐、腹痛等不适，观察有无皮肤出血点、瘀斑等。
针对焦虑/恐惧的护理措施：
- 建立信任关系： 耐心解答患者疑问，建立良好的护患关系。
- 情绪疏导： 鼓励家属给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。
- 提供信息： 向患者介绍科室的医疗技术、先进的治疗方案（如生物制剂），给予积极的预后信息。
- 促进睡眠： 创造安静舒适的睡眠环境，睡前可听轻音乐，必要时遵医嘱使用助眠药物。
第四部分：护理效果评价
主查护士： “经过两天的护理，我们对患者的效果进行初步评价：”
- 疼痛： 患者关节肿痛较前有所缓解，NRS评分由6分降至4分，夜间睡眠质量有所改善。
- 躯体移动障碍： 患者在护士协助下，能借助助行器在病房内短距离行走，责任护士已开始为其进行被动关节活动，患者表示能配合。
- 自我形象紊乱： 经过沟通，患者情绪较前稳定，愿意伸出手进行护理操作，我们正在寻找合适的辅助工具和修饰方法。
- 知识缺乏： 患者能复述出甲氨蝶呤的服用时间和需要复查的指标，但对激素减量的重要性理解仍需加强。
- 潜在并发症： 目前患者无发热，无恶心呕吐等不适，今日已复查血常规，结果待出。
- 焦虑/恐惧： 患者主动与护士交流，对治疗表现出一定的信心。
第五部分：讨论与总结（护士长引导）
护士长： “大家对张XX的护理方案有什么补充或建议吗？”
实习护士A： “老师，我想问一下，对于关节畸形的患者，我们在做被动活动时，力度应该如何把握？会不会加重损伤？”
责任护士： “问得很好，被动活动的原则是“轻柔、缓慢、无痛”，力度一定要小，以患者能耐受为度，感觉到肌肉轻微牵拉即可，切忌使用暴力，同时要观察患者的面部表情，一旦出现痛苦表情应立即停止，活动的范围也是循序渐进，不能追求一步到位。”
护士长： “非常好，我补充几点：
- 关于健康教育： 我们不仅要教会患者‘是什么’，更要教会他们‘怎么做’，我们可以制作一个‘RA家庭锻炼图解卡’，图文并茂，方便患者在家练习。
- 关于心理护理： 对于长期慢性病患者，心理支持是贯穿始终的，我们要多关注患者的非语言信息，一个眼神、一个动作都可能反映他们的真实状态。
- 关于出院准备： 现在就要开始为患者出院做准备，评估家庭环境是否安全，家属是否掌握了基本的护理技能，确保患者出院后能得到连续的照护。
- 整体性： 我们的护理是整体性的，要同时关注患者的生理、心理、社会适应等多个层面，而不仅仅是关节肿痛。”
主查护士总结： “感谢护士长和各位同事的指导，通过本次查房，我们更加明确了张XX患者的护理重点，我们将继续落实各项护理措施，特别是疼痛管理和关节功能锻炼，并加强健康教育和心理支持，帮助患者更好地控制疾病，提高生活质量，查房到此结束。”
