核心摘要
风湿性关节炎是一种慢性、系统性、自身免疫性疾病，它的核心特征是持续性、对称性、多发性的关节炎，主要攻击身体的滑膜（关节内衬），导致关节疼痛、肿胀、僵硬和功能受损，如果不及时治疗，它会逐渐破坏关节软骨和骨骼,最终导致关节畸形和残疾。
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重要提示： 风湿性关节炎与“风湿”或“风湿骨痛”不是一回事，后者通常指天气变化引起的关节酸痛，是一种症状而非疾病，RA 是一种需要严肃对待的自身免疫病。
第一部分：诊断
RA 的诊断是一个综合性的过程，没有单一的“金标准”测试，医生需要结合患者的症状、体格检查、血液检查和影像学检查来做出最终判断。
临床表现与症状
RA 的症状多种多样,且因人而异。
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关节症状（核心表现）：
（图片来源网络，侵删）- 晨僵： 这是 RA 最具特征性的症状，患者早晨起床后，关节感觉僵硬、活动不灵，像被“胶水”粘住一样，通常持续超过1小时，活动后可逐渐缓解,而骨关节炎的晨僵通常不超过30分钟。
- 关节肿痛：
- 对称性： 通常影响身体两侧相同的关节，如双手的腕关节、掌指关节,双脚的跖趾关节。
- 多发性： 同时影响3个或更多以上的关节。
- 部位： 最常受累的关节包括手、腕、足的小关节，肘、肩、膝、踝等大关节也可受累，而远端指间关节（最靠近手指甲的关节）和脊柱（除颈椎外）很少受累。
- 关节畸形： 疾病晚期，由于关节软骨和骨被破坏，可出现典型的畸形，如：
- 尺侧偏斜： 手指向小指侧偏斜。
- 天鹅颈畸形： 手指近端指间关节过伸,远端指间关节屈曲。
- 纽扣花畸形： 手指近端指间关节屈曲,远端指间关节过伸。
- 功能受限： 随着病情进展，患者完成日常活动（如扣扣子、拧毛巾、走路）变得越来越困难。
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关节外症状（系统性表现）： RA 是一种全身性疾病，除了关节,还可能影响其他器官。
- 类风湿结节： 约20-30%的患者会出现，多在关节突起处、受压部位的皮下，质地较硬,无压痛。
- 类风湿肺： 可引起间质性肺炎、胸膜炎等。
- 心脏受累： 心包炎、心内膜炎等。
- 眼部病变： 干燥综合征（导致眼干）、巩膜炎等。
- 血管炎： 可影响全身大小血管,是严重的关节外表现。
- 血液系统： 贫血、白细胞减少等。
体格检查
医生会检查：
- 关节肿胀、压痛和发热情况。
- 关节活动度。
- 是否存在关节畸形。
- 皮下有无类风湿结节。
实验室检查
实验室检查主要用于辅助诊断、评估疾病活动度和监测药物副作用。
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炎症标志物：
（图片来源网络，侵删）- 血沉： 通常显著升高。
- C反应蛋白： 通常显著升高。
- 注意： 这两项指标反映的是全身炎症水平，不是RA特异性的，升高也可见于感染、肿瘤等其他疾病。
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自身抗体（非常重要）：
- 类风湿因子： 约70-80%的RA患者为阳性，但RF也可见于其他自身免疫病（如干燥综合征）、慢性感染甚至部分健康老年人，因此特异性不高。
- 抗环瓜氨酸肽抗体： 对RA具有高度特异性（约95%以上），是诊断RA的标志性抗体之一,它对早期RA和不典型RA的诊断尤为重要。
- 抗核抗体： 阳性提示可能存在其他自身免疫性疾病。
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常规检查：
- 血常规： 常见轻至中度贫血。
- 肝肾功能： 用于评估病情和监测药物（如甲氨蝶呤）的副作用。
影像学检查
影像学检查有助于发现早期关节损伤和评估病情进展。
- X光片： 早期可能正常，随着病情发展，可出现关节周围骨质疏松、关节间隙狭窄、骨侵蚀等典型改变，但骨侵蚀出现较晚,不适合早期诊断。
- 超声： 高频超声可以清晰地显示滑膜增厚、关节积液、以及早期X光片无法发现的骨侵蚀,对早期诊断和治疗评估非常有价值。
- 磁共振成像： 是发现早期骨侵蚀和滑膜炎最敏感的检查，但成本较高,通常用于疑难病例或科研。
第二部分：治疗
RA 的治疗目标是：控制炎症、缓解症状、延缓或阻止关节结构破坏、保护关节功能、提高患者生活质量。
现代RA治疗的核心是“早期诊断、早期治疗、达标治疗”，这意味着一旦确诊，应立即开始积极治疗，并设定明确的治疗目标（如疾病活动度评分低度活动或临床缓解）,并根据目标调整方案。
药物治疗
药物治疗是RA治疗的基石,通常联合使用。
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非甾体抗炎药：
- 作用： 快速消炎、止痛、退烧，如布洛芬、萘普生、塞来昔布等。
- 地位： “治标”不“治本”，用于快速缓解症状，不能阻止疾病进展，长期使用需警惕胃肠道、心血管和肾脏副作用。
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改善病情抗风湿药：
- 作用： 这才是RA治疗的“治本”药物，它们能从根源上抑制免疫系统的异常攻击，从而控制炎症、延缓或阻止关节破坏。
- 传统合成DMARDs（csDMARDs）：
- 甲氨蝶呤： 全球公认的治疗RA的“锚定药”或“金标准”，是首选和核心药物,通常每周口服一次。
- 来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹： 常作为联合用药或甲氨蝶呤不耐受时的替代选择。
- 生物制剂DMARDs（bDMARDs）：
- 作用： 通过生物技术精确靶向免疫系统中的特定炎症因子或细胞。
- 种类：
- 肿瘤坏死因子-α抑制剂： 如依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗等。
- 白介素-6抑制剂： 如托珠单抗、萨瑞芦单抗。
- T细胞共刺激信号抑制剂： 如阿巴西普。
- B细胞清除剂： 如利妥昔单抗。
- 特点： 起效快、疗效强，但价格昂贵,通常用于传统DMARDs治疗效果不佳的患者。
- 靶向合成DMARDs（tsDMARDs）：
- 作用： 小分子靶向药物，可以口服,作用机制与生物制剂类似。
- 代表药物： JAK激酶抑制剂（如托法替布、巴瑞替尼）。
- 特点： 口服方便，起效快，但需警惕感染、血栓等风险。
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糖皮质激素：
- 作用： 强效抗炎和免疫抑制剂。
- 地位： “桥梁治疗”，在治疗初期，为了快速控制严重的炎症，短期、小剂量使用（如泼尼松），一旦DMARDs起效，应尽快减量至停用，避免长期使用带来的副作用（如骨质疏松、肥胖、血糖升高、感染风险增加等）。
非药物治疗
非药物治疗与药物治疗同等重要,是全面管理RA不可或缺的部分。
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物理治疗与作业治疗：
- 物理治疗： 帮助患者进行关节活动度训练、肌力训练，以维持关节功能、减轻疼痛。
- 作业治疗： 指导患者如何更省力地完成日常生活（如使用特殊工具）,并提供夹板固定以减轻关节炎症和畸形。
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运动疗法：
- 原则： 在疾病缓解期进行，选择低冲击、温和的运动，如游泳、太极、瑜伽、散步等。
- 益处： 维持关节灵活性、增强肌肉力量、改善心血管健康、缓解压力。
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患者教育与心理支持：
- 让患者充分了解疾病，学会自我管理（如注意休息、避免受凉劳累）。
- 慢性病常伴发焦虑、抑郁,家人支持和心理疏导至关重要。
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外科治疗：
- 目的： 对于晚期关节严重畸形、功能丧失且药物治疗无效的患者,可通过手术改善功能。
- 手术方式： 滑膜切除术、关节融合术、人工关节置换术（如膝关节、髋关节置换）等。
| 项目 | 关键点 |
|---|---|
| 疾病本质 | 慢性、系统性、自身免疫性疾病，攻击关节滑膜。 |
| 诊断核心 | “早、对、多”：早期诊断、对称性受累、多关节受累，结合ACR/EULAR分类标准，综合临床表现、抗CCP抗体、RF、ESR/CRP和影像学检查。 |
| 治疗目标 | 达标治疗：达到疾病低度活动或临床缓解，保护关节功能，提高生活质量。 |
| 治疗核心 | “DMARDs为基石，联合用药是趋势”，以甲氨蝶呤为核心，根据病情联合其他csDMARDs、生物制剂或JAK抑制剂，NSAIDs和激素作为短期辅助。 |
| 全面管理 | “药物+非药物”，必须结合物理治疗、运动、患者教育和心理支持，进行全程、综合的管理。 |
最后强调： 风湿性关节炎虽然无法根治，但通过现代规范化的治疗，绝大多数患者的病情可以得到良好控制，能够正常生活、工作和社交。关键是尽早到正规医院的风湿免疫科就诊，并与医生建立长期、互信的合作关系。
