类风湿性关节炎 病历模板
首次病程记录
基本信息
（图片来源网络，侵删）
- 姓名： __
- 性别： __
- 年龄： __ 岁
- 民族： __
- 婚否： __
- 职业： __
- 住址/联系方式： _____
主诉
- (示例) 多个关节肿痛伴晨僵6个月,加重2周。
- (示例) 双手近端指间关节、腕关节肿痛3个月，晨僵>1小时。
现病史
- 关节症状：
- 起病情况： 缓慢/急性起病，首次出现症状时间：__年__月。
- 受累关节： 为__对称性/非对称性关节肿痛。（详细描述：如双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节、踝关节、跖趾关节等，可注明具体关节）。
- 关节表现：
- 肿胀： 关节呈__梭形/弥漫性肿胀，皮温__正常/升高。
- 疼痛： 疼痛性质为__持续性/间歇性、胀痛/刺痛，活动时__加重/减轻，休息后__缓解。
- 晨僵： 晨僵持续时间为__小时（gt;1小时），活动后__部分/完全缓解。
- 功能障碍： 因关节肿痛导致日常生活受限，包括__（如：扣纽扣、梳头、下蹲、行走等）。
- 全身症状：
- 发热： 否/是，体温最高__℃，热型__（不规则/弛张）。
- 乏力： 否/是，程度__（轻度/中度/重度，影响工作生活）。
- 体重： 近__个月体重减轻__公斤。
- 其他： 伴有__（如：口干、眼干、雷诺现象、皮疹、皮下结节等）。
- 诊疗经过：
- 曾于__年__月在外院就诊，诊断为“__”。
- 查__（如：血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等）,结果不详。
- 曾服用__（如：布洛芬、甲氨蝶呤、来氟米特等）治疗，效果__（无效/部分有效/完全有效），后因__（副作用/经济原因等）停药。
- 目前情况： 近__周，关节肿痛较前__（加重/减轻），晨僵__。
既往史
- 高血压/糖尿病/心脏病等： 否/是,具体诊断及用药情况。
- 肝炎/结核等传染病史： 否/是,具体诊断及治疗情况。
- 手术史、外伤史、输血史： 否/是。
- 药物过敏史： 否/是，具体药物及过敏反应（如：青霉素过敏，皮疹）。
- 个人史：
- 吸烟史：__年，平均__支/日，已戒烟__年。
- 饮酒史：__年，平均__两/日，已戒酒__年。
- 月经婚育史： （根据患者性别记录）。
- 家族史： 家族中有无类似风湿免疫疾病患者（如：RA、SLE、SS等）。
体格检查
（图片来源网络，侵删）
- 生命体征： T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg。
- 一般情况： 神志清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位,查体合作。
- 皮肤黏膜： 未见皮疹、出血点、瘀斑、黄染，未见雷诺现象,全身浅表淋巴结未触及肿大。
- 关节检查（重点）：
- 肿胀关节数： 共__个（请具体列出，如：左/右2-5 PIP，左/右MCP等）。
- 压痛关节数： 共__个（请具体列出）。
- 关节畸形： 否/是，具体描述（如：尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、纽扣花畸形、 boutonnière畸形等）。
- 关节功能： 活动度__受限。
- 特殊体征： 握力__kg（正常>30kg），关节挤压征（+/-）。
- 其他系统检查：
- 心肺腹查体未见明显异常。
- 神经系统检查：生理反射存在,病理征未引出。
辅助检查
- 实验室检查（近1个月内）：
- 血常规：WBC ×10⁹/L, RBC ×10¹²/L, HGB g/L, PLT ×10⁹/L。
- 炎症指标：ESR mm/h（男<15，女<20），CRP mg/L（<8）。
- 免疫学：
- 类风湿因子：____ IU/mL（<14）。
- 抗环瓜氨酸肽抗体：____ RU/mL（<5）。
- 抗核抗体：____ 。
- 补体C3, C4：____ g/L。
- 影像学检查（如有）：
- X线片：____（如：双手及腕关节正位片，可见关节周围软组织肿胀、骨质疏松、关节间隙狭窄、骨侵蚀等）。
- 超声：____（如：关节滑膜增厚、血流信号丰富、关节腔积液）。
- MRI：____（如：早期骨髓水肿、滑膜炎）。
初步诊断
- 类风湿性关节炎
诊断依据
- 临床表现： 符合ACR/EULAR 2010年类风湿性关节炎分类标准的关节表现（多关节、小关节、对称性受累，伴晨僵）。
- 实验室检查： 炎症指标（ESR/CRP）升高，血清学标志物（RF或/和ACPA）阳性。
- （可选）影像学检查： 提示骨侵蚀或滑膜炎。
- 排除其他疾病： 已排除骨关节炎、痛风、系统性红斑狼疮等其他可能导致关节肿痛的疾病。
鉴别诊断
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- 骨关节炎： 多见于中老年人，累及负重关节和远端指间关节，晨僵短（<30分钟），RF阴性,无骨侵蚀。
- 痛风性关节炎： 急性发作，疼痛剧烈，可自行缓解，血尿酸升高,关节液可查见尿酸盐结晶。
- 系统性红斑狼疮： 多见于年轻女性，可有多系统受累表现（如：皮疹、肾损害、血液系统异常）,ANA阳性率高。
- 强直性脊柱炎： 主要累及中轴关节（骶髂关节、脊柱），HLA-B27阳性,RF阴性。
诊疗计划
- 患者教育与沟通： 向患者及家属解释RA的慢性、进展性特点，强调早期、规范、长期治疗的重要性,树立治疗信心。
- 实验室检查完善：
- 查肝炎全套、HIV、梅毒（评估用药安全性）。
- 查胸片（基线）。
- 查尿常规、肝肾功能（基线及定期监测）。
- 治疗方案制定（遵循T2T原则）：
- 非甾体抗炎药： 布洛芬 0.3g po bid，餐后服用，缓解关节肿痛症状。（注意胃肠道及心血管风险）。
- 改善病情抗风湿药： 甲氨蝶周 10mg qw po（从低剂量开始，每周固定一天服用）。（注意：补充叶酸 5mg qd，每周服用5天，以减少副作用）。
- 糖皮质激素： 泼尼松 10mg po qd（短期小剂量使用，作为“桥梁”治疗，待DMARDs起效后逐渐减量至停用）。
- （备选）生物制剂/靶向合成DMARDs： 如经济条件允许，且高滴度ACPA阳性或预后不良因素多,可考虑联合使用。
- 随访计划：
- 首次复诊： 2-4周后，评估关节肿痛、晨僵及药物不良反应。
- 定期复诊： 每月1次,待病情稳定后可每3个月1次。
- 监测指标： 每次复诊记录关节数、DAS28评分；每1-3个月复查血常规、肝肾功能、炎症指标。
- 康复与生活方式指导：
- 关节功能锻炼： 在缓解期进行，如手指操、游泳等,避免关节废用和强直。
- 避免诱因： 注意保暖，避免劳累、感染。
- 饮食： 均衡饮食,保证钙质和蛋白质摄入。
医师签名： __
复诊病程记录模板
基本信息
- 姓名： __
- 复诊日期： __
主诉
- (示例) “RA”病史X月，甲氨蝶周治疗X周,关节肿痛较前好转。
- (示例) 关节肿痛控制稳定,复查血常规示白细胞降低。
现病史
- 上次就诊后情况： 上次就诊时间为__，予__治疗方案后，患者症状（关节肿痛、晨僵）较前__（明显好转/部分好转/无变化/加重）。
- 当前症状评估：
- 晨僵持续时间：__小时。
- 疼痛视觉模拟评分：____分（0-10分）。
- 关节肿胀关节数：__个。
- 关节压痛关节数：__个。
- 患者对疾病总体评价：____分（0-10分）。
- 药物不良反应：
- 是否出现恶心、呕吐、口腔溃疡等甲氨蝶周副作用：否/是，程度__。
- 是否出现胃部不适、黑便等NSAIDs副作用：否/是。
- 是否出现向心性肥胖、血糖升高等激素副作用：否/是。
- 其他情况： 饮食、睡眠、大小便情况。
体格检查
- 生命体征平稳。
- 重点查体：关节肿胀关节数__个，较前__（减少/增多）；关节压痛关节数__个，较前__（减少/增多）,未发现新的关节畸形。
辅助检查
- 本次复查结果：
- 血常规：WBC ×10⁹/L, PLT ×10⁹/L。（注意监测骨髓抑制）
- 肝肾功能：ALT U/L, Cr μmol/L。（注意监测肝损和肾毒性）
- ESR: mm/h, CRP: mg/L。（评估炎症控制情况）
疗效评估
- DAS28评分计算： (TJC28 + SJC28) × 0.56 + ln(ESR) × 0.28 + √(GH) × 2.0 + 1.15
- 计算结果：____。
- 疗效判断：
- DAS28 < 2.6：疾病缓解
- 6 ≤ DAS28 < 3.2：低疾病活动度
- 2 ≤ DAS28 < 5.1：中疾病活动度
- DAS28 ≥ 5.1：高疾病活动度
- ACR/EULAR达标情况： 是否达到临床缓解或低疾病活动度目标。
诊断
- 类风湿性关节炎 （疾病活动度：____）
诊疗计划
- 治疗方案调整：
- 方案有效： 继续原治疗方案，甲氨蝶周可考虑在耐受前提下，每4-8周增加2.5-5mg，直至最大剂量20-25mg/周。
- 方案部分有效：
- 可增加甲氨蝶周剂量。
- 或加用另一种DMARDs（如：柳氮磺吡啶、羟氯喹）。
- 或考虑换用或加用生物制剂/JAK抑制剂。
- 方案无效： 重新评估诊断，排查依从性问题,调整或更换治疗方案。
- 出现药物副作用：
- 骨髓抑制： 暂停甲氨蝶周，复查血常规,待恢复后减量使用或换药。
- 肝功能异常： 暂停可疑药物，保肝治疗,待恢复后换用其他DMARDs。
- 胃肠道反应： 改为饭后服用,或加用胃黏膜保护剂。
- 随访计划：
- 病情稳定者： 继续当前方案,3个月后复诊。
- 方案调整者： 2-4周后复诊评估疗效和安全性。
- 健康教育： 再次强调规律用药、定期复查、功能锻炼的重要性。
医师签名： __
