多次脑梗诊断书写有何难点？

诊断书的核心原则

1. 准确性: 诊断名称必须符合国际疾病分类标准（如ICD-11）。
2. 全面性: 不仅要写主要诊断，还要包含所有相关的并发症、后遗症和基础病因。
3. 清晰性: 描述病情时，使用客观、量化的语言,避免模糊不清的词汇。
4. 规范性: 格式统一，逻辑清晰,便于医疗信息传递。

诊断书的标准结构

一份完整的神经系统疾病诊断书通常包含以下几个部分：

1. 主诉: 患者最主要的痛苦和就诊原因。
2. 现病史: 详细描述本次发病及多次发病的全过程，包括每次梗死的症状、演变、治疗和转归。
3. 既往史: 重要的基础病史，如高血压、糖尿病、房颤等。
4. 个人史与家族史: 吸烟、饮酒史,以及家族中是否有心脑血管疾病史。
5. 体格检查: 重点描述神经系统查体体征。
6. 辅助检查: 关键的影像学和实验室检查结果。
7. 诊断: （这是诊断书的核心）
8. 治疗原则与建议: 针对当前情况提出的治疗方案和预防措施。

“多次脑梗死”诊断的书写要点

诊断部分是重中之重，通常分为“主要诊断”和“其他诊断”。

主要诊断

这是导致本次就诊的根本原因，对于多次脑梗的患者，主要诊断应突出“多次”和“急性”的特点。

• 标准格式：

  • 首次脑梗死（遗留后遗症）
  • 急性脑梗死（本次发作）
  • 伴有...（基础病因）

• ICD-11编码（国际疾病分类第11版）：

  
  （图片来源网络，侵删）
  • 急性脑梗死：6C40
  • 脑梗死后遗症：6C41

其他诊断（并发症、基础病因等）

这部分是评估患者整体状况和制定长期治疗计划的关键。

1. 基础病因（必须写明！）：

   • 高血压病 (Hypertension) - 5A02
   • 2型糖尿病 (Type 2 diabetes mellitus) - 5A01
   • 心房颤动 (Atrial fibrillation) - 4A70 - 这是心源性脑栓塞的最常见原因。
   • 高脂血症 (Hyperlipidemia) - LD8A
   • 症状性颈动脉粥样硬化 (Symptomatic carotid atherosclerosis) - 7B50

2. 神经功能缺损（后遗症）：

   • 认知功能障碍 / 血管性痴呆 (Cognitive impairment / Vascular dementia) - 8B00
   • 假性球麻痹 (Pseudobulbar palsy) - GA00
   • 构音障碍 (Dysarthria)
   • 吞咽困难 (Dysphagia)
   • 偏瘫 (Hemiplegia) - 描述具体部位，如“右侧偏瘫”
   • 感觉障碍 (Sensory disturbance)
   • 共济失调 (Ataxia)

3. 本次病情特点：

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 进展性卒中 (Progressive stroke)
   • 脑梗死复发 (Recurrence of cerebral infarction)

诊断书范例

以下提供两个不同侧重点的范例。

侧重于急性发作和心源性病因

入院记录

主诉： 右侧肢体无力、言语不清3天,加重伴饮水呛咳1天。

现病史： 患者于3天前活动中突发右侧肢体无力，右上肢抬举费力，右下肢行走不稳，伴言语不清，表达困难，当时未予重视，1天前上述症状明显加重，出现饮水呛咳，无头痛、呕吐、意识障碍，急诊头颅CT示“左侧基底节区低密度灶”，以“急性脑梗死”收入院，患者有2年前“左侧脑梗死”病史,遗留左侧肢体活动不灵。

既往史： “高血压病”病史10年，最高血压180/100mmHg，服药不规律。“心房颤动”病史5年，长期口服“华法林”,否认糖尿病史。

体格检查：

• 神清，混合性失语,构音障碍。
• 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。
• 右侧中枢性面舌瘫。
• 右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力IV级。
• 右侧巴氏征（+）。
• 颈软,无抵抗。

辅助检查：

• 头颅MRI（2025-10-26）：1. 急性期脑梗死（左侧大脑中动脉供血区），2. 陈旧性脑梗死（右侧基底节区）。
• 头颅MRA（2025-10-26）：左侧大脑中动脉重度狭窄。
• 心电图（2025-10-26）：心房颤动，心室率110次/分。
• 经食道超声心动图：左心耳血栓形成。

诊断：

1. 主要诊断：

   • 急性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区），复发型
   • 脑梗死后遗症（右侧基底节区）
   • 心源性脑栓塞（心房颤动,左心耳血栓形成）

2. 其他诊断：

   • 高血压病3级（极高危）
   • 心房颤动
   • 假性球麻痹
   • 吞咽困难
   • 右侧偏瘫（肌力0级）
   • 构音障碍
   • 高危状态

侧重于慢性进展和血管性认知障碍

门诊病历

主诉： 反复头晕、记忆力下降2年,加重伴行走不稳半年。

现病史： 患者2年前无明显诱因出现头晕，非旋转性，伴反应迟钝、记忆力减退，特别是近期记忆，近半年出现行走不稳，易向右侧偏倒，并发现右侧肢体活动较前笨拙，曾在多家医院就诊，诊断为“脑梗死”，给予药物治疗，效果不佳，有“高血压、糖尿病”病史多年。

既往史： “高血压病”15年，“2型糖尿病”10年，口服药物治疗，血糖控制一般，有3次“脑梗死”病史，分别累及左侧基底节、右侧丘脑及双侧额叶。

体格检查：

• 神清，但反应迟钝，时间、地点定向力差。
• 计算力（100-7连续减法）完成困难。
• 双侧瞳孔等大,对光反射灵敏。
• 双侧中枢性面舌瘫（以右侧为著）。
• 四肢肌力IV级，右侧肌张力略高，右侧巴氏征（+）。
• 指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准,右侧为著。
• 行走呈宽基底步态,需人搀扶。

辅助检查：

• 头颅MRI（2025-10-20）：1. 多发陈旧性脑梗死（左侧基底节、右侧丘脑、双侧额叶），2. 脑白质脱髓鞘，3. 脑萎缩。
• 颈部血管超声：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成（左侧为重）。
• 头颅CTA：颅内动脉硬化,多处管腔狭窄。

诊断：

1. 主要诊断：

   • 血管性认知障碍（很可能）
   • 多发性脑梗死（后遗症期）

2. 其他诊断：

   • 高血压病3级（极高危）
   • 2型糖尿病
   • 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄
   • 脑萎缩
   • 假性球麻痹
   • 构音障碍
   • 共济失调
   • 高危状态

总结与建议

在书写“多次脑梗死”的诊断书时,请务必注意：

• 明确病因： 是大动脉粥样硬化、心源性栓塞还是小血管病变？这决定了二级预防方案。
• 评估残疾： 明确记录神经功能缺损的部位和严重程度,这对康复和预后至关重要。
• 识别高危因素： 详细列出所有可控和不可控的风险因素。
• 区分新旧病灶： 通过影像学检查明确本次是“新发”还是“进展”，是“复发”还是“新部位”梗死。

一份优秀的诊断书不仅是记录，更是后续治疗的蓝图，务必做到全面、准确、清晰。