脑梗成脑疝前必须手术开颅吗？

这是一个非常严肃且紧急的医疗问题,我们来详细、清晰地解释一下“脑梗后形成脑疝，需要进行开颅手术”的整个过程、原因、风险和意义。

核心概念解析：什么是脑梗、脑疝和开颅手术？

我们需要理解这三个概念是如何联系在一起的。

脢梗

• 简单说：就是脑部的血管堵了，导致一部分大脑组织因为缺血缺氧而坏死，就像水管堵了，下游就没水了，土地就会干涸。
• 严重后果：脑细胞对缺氧极其敏感，几分钟就会开始死亡，坏死的脑组织会肿胀，释放出有害物质，导致颅内压力急剧升高。

脑疝

• 简单说：这是最危险、最紧急的并发症，可以想象我们的头颅是一个坚硬的、密闭的盒子，里面装着大脑，当脑梗导致的大脑肿胀非常严重时，颅内压力会变得极高。
• “疝”是什么意思：就像一个装得太满的气球，里面的东西会从最薄弱的地方挤出去，在大脑这个“盒子”里，有几个天然的“孔道”或“缝隙”，比如天幕裂孔（分隔大脑和小脑的区域），当压力大到极限时，一部分脑组织（最常见的是海马回和钩回）就会被挤压、推入这个孔道，这就是脑疝。
• 致命性：脑疝会直接压迫控制心跳、呼吸等生命中枢的脑干，一旦脑干受压，心跳、呼吸会立刻停止，这是致死性的，脑疝是神经外科的终极急症，抢救时间窗口极短，通常以“分钟”计算。

开颅手术

• 目的：在这种情况下，开颅手术不是去“治疗”已经梗死的脑组织（那部分已经死了），而是为了救命，手术的核心目标是降低颅内压力，解除脑疝，给受压的脑干“松绑”，防止患者立即死亡。

为什么需要手术？手术的原理是什么？

当医生诊断脑梗患者已经发生或即将发生脑疝时,常规的药物降颅压（如甘露醇）已经来不及或效果不佳了，唯一的救命方法就是手术。

手术的原理主要有两种,医生会根据患者的具体情况选择：

手术方案一：去骨瓣减压术

这是最常用、最核心的手术方式。

• 怎么做：

  1. 开颅：在患者头颅上切一个较大的切口，用钻和锯打开一块颅骨，形成一个“骨窗”。
  2. 切开硬脑膜：打开包裹大脑的坚韧脑膜。
  3. 减压：不处理已经梗死的脑组织（因为已经坏死，强行清除会造成更大创伤），而是通过移除一部分颅骨，让肿胀的大脑有足够的空间向外膨出。
  4. 缝合：将头皮缝合，但那块取下的颅骨暂时不放回。

• 为什么有效：这就好比给一个快要爆炸的气球开了个大口子，虽然气球本身还是肿的，但它不会再爆炸了，颅骨被移除后，为肿胀的大脑提供了巨大的代偿空间，颅内压力会迅速下降，被挤入脑孔的脑组织有机会回位，从而解除了对脑干的压迫，为生命赢得了宝贵的时间。

• 后续：这块取下的颅骨（医学上称为“骨瓣”）会被妥善保存，通常在几个月后，当患者脑水肿完全消退、颅内压力稳定后，再通过一次手术重新放回（颅骨修补术）。

手术方案二：内减压术（或称坏死组织清除术）

这种手术通常与去骨瓣减压术同时进行。

• 怎么做：在打开颅骨和硬脑膜后，医生会尝试用吸引器等器械，将已经确定坏死、没有功能的脑组织清除掉一部分。
• 为什么有效：直接减少了肿胀的“源头”，进一步降低颅内压力，但这个操作非常精细，因为医生必须准确判断哪些是真正坏死的组织，哪些是只是暂时水肿但仍有功能的脑组织，清除过多会造成永久性神经功能缺损。

手术的时机、风险和预后

手术时机

• 争分夺秒：一旦确诊为脑疝，手术就是和时间赛跑，从发生脑疝到死亡可能只有几十分钟到一两个小时，手术通常是急诊手术，医院会开通绿色通道，以最快速度将患者送入手术室。

手术风险

这个手术本身风险极高,主要体现在：

• 麻醉风险：患者病情危重，可能已经影响呼吸和循环，对麻醉的耐受性差。
• 手术创伤：开颅本身就是重大创伤，术中出血、感染风险高。
• 神经功能损伤：手术本身可能加重原有的神经功能缺损（如偏瘫、失语）。
• 术后并发症：
  • 再出血：手术区域可能再次出血。
  • 感染：颅内感染是致命的。
  • 癫痫：术后容易发生癫痫。
  • 脑积水：脑脊液循环可能受阻，需要另行处理。
  • 颅骨缺损综合征：在颅骨修补前，患者可能对颅骨缺损区非常敏感，容易头晕、头痛。

预后

这是一个非常现实且残酷的问题。

• 首要目标：手术的首要目标是“保命”，而不是“恢复正常”，对于已经发生脑疝的患者，即使手术成功保住了生命，也几乎不可能完全恢复到病前状态。
• 可能的后果：
  • 植物生存状态：有自主呼吸，但无意识，需要完全依赖护理。
  • 重度残疾：伴有严重的偏瘫、失语、认知障碍等，生活完全不能自理。
  • 中度残疾：部分功能保留，但仍需要大量康复和他人帮助。
  • 相对较好的预后：少数患者能恢复到可以自理或部分自理的状态，但通常会遗留有后遗症。
• 决定预后的关键因素：
  • 脑疝的严重程度和持续时间：脑疝时间越长，对脑干的损伤越不可逆，预后越差。
  • 术前的基础状况：患者的年龄、是否有其他疾病（如糖尿病、心脏病）。
  • 手术是否及时。
  • 脑梗死的部位和大小：梗死面积越大，预后越差。

总结与决策建议

当医生告知“脑梗导致脑疝，需要紧急开颅手术”时，这意味着患者正处在生死边缘。

• 手术的意义：这不是一个“治愈性”手术，而是一个“抢救性”手术，它的成功，意味着从死亡线上把人拉了回来，为后续的康复治疗和生存创造了可能性，不做手术，患者几乎100%会在短时间内死亡。
• 家属面临的抉择：这是一个极其艰难的决定，家属需要在极短的时间内，理解这个手术的高风险、高致残率和有限的预后改善空间。
• 与医生沟通：家属应与神经外科医生进行最坦诚的沟通，了解：
  1. 患者目前脑疝的具体情况。
  2. 推荐的手术方案（通常是去骨瓣减压术）。
  3. 手术最坏的结果和最好的可能。
  4. 术后大概的康复过程和长期的护理需求。

脑梗后脑疝开颅手术，是一场与死神的搏斗，手术刀划开颅骨，是为了给被挤压的生命中枢开辟一条生路，这是一个充满挑战、风险极高，但又是唯一可能带来生机的选择。