心梗脑梗为何不能支架？

非常理解您此刻的焦虑和担忧，当“心梗”和“脑梗”同时发生，并且医生告知“不能支架”,这确实是一个非常棘手和令人恐惧的情况。

请您务必保持冷静，并理解医生做出这个决定是基于对整体风险的评估，这绝不意味着“无药可救”或“没有办法了”，而是说明在这种极端复杂的病情下，强行进行支架手术（无论是心脏支架还是脑血管支架）的风险可能远远大于潜在获益。

下面我将为您详细解释为什么不能支架，以及在这种情况下,医生通常会采取哪些积极的治疗和应对策略。

为什么“心梗+脑梗”时，支架手术风险极高？

支架手术（无论是心脏还是脑血管）都需要使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）来预防支架内血栓形成，这些药物是“双刃剑”，它们在防止血栓的同时,也会显著增加出血风险。

当心梗和脑梗同时发生时,病情的矛盾点就在于此：

1. 心脏的缺血 vs. 脑的出血风险：

   • 心梗需要尽快开通血管，恢复心肌供血，否则心肌会持续坏死，导致心衰、心律失常甚至猝死,心脏支架是解决这个问题的有效手段。
   • 脑梗的病因非常关键，如果脑梗是缺血性的（血管堵塞），那么理论上也需要开通血管，但如果脑梗灶周围有微小的出血，或者本身就是出血性转化（即缺血区后来发生了出血），那么使用抗血小板药物就会让这个出血点扩大,可能演变成致命的脑出血。
   • 核心矛盾：做心脏支架必须吃“抗凝药”，但这会加重脑梗的出血风险,可能导致灾难性后果。

2. 手术本身的刺激：

   • 支架手术是一种有创操作，导管在血管内操作的过程本身就可能造成斑块脱落，引发新的血栓，或者对已经脆弱的脑血管造成刺激,增加出血风险。
   • 对于同时存在严重心脑病变的患者,身体可能无法耐受手术和麻醉的额外打击。

3. 多器官功能衰竭的风险：

   心脏和大脑是人体的两个“司令部”，当它们同时受到重创时，身体处于极度应激状态，肝、肾等重要器官的功能也可能受到影响，此时使用造影剂（含碘）或某些药物,可能会加重这些器官的负担。

   
   （图片来源网络，侵删）

医生的决定是基于“两害相权取其轻”的原则，在这种情况下，强行手术可能“按下葫芦浮起瓢”，为了救心而把脑部情况搞得更糟,甚至导致患者在手术台上就出现不可逆的损伤。

不能支架，还有哪些治疗方法？

不能支架，不代表放弃治疗，恰恰相反，这种情况下，治疗的重点会从“积极的介入干预”转向“更全面、更精细的内科综合治疗和对症支持”，目标是稳定病情、防止恶化、为未来创造机会。

主要的治疗策略包括：

稳定生命体征，保护心脑功能（ICU阶段）

• 呼吸支持： 通过吸氧甚至呼吸机,保证大脑和心脏的氧气供应。
• 循环支持： 使用药物（如升压药）来维持稳定的血压，保证重要器官的血流灌注，血压管理非常关键，既要保证脑和心的供血,又不能过高导致出血加重。
• 脑保护：
  • 控制颅内压： 使用脱水药物（如甘露醇）来减轻脑水肿。
  • 控制血压： 严格控制血压在医生认为安全的范围内,防止出血扩大和脑水肿加重。
  • 亚低温治疗： 在某些情况下，可能会使用轻度低温疗法来降低大脑代谢,保护神经功能。
• 心脏保护：
  • 药物治疗： 使用强心、利尿、扩血管等药物来减轻心脏负荷，改善心功能,防止心衰加重和恶性心律失常的发生。
  • 极化液（GIK疗法）： 为心肌提供能量,帮助缺血的心肌细胞恢复。

药物治疗：精细的“平衡术”

这是治疗的核心和关键，医生会像走钢丝一样,在抗血栓和抗出血之间找到最安全的平衡点。

• 抗血小板/抗凝药物的使用：
  • 医生会非常谨慎地评估是否使用以及何时使用，可能会延迟使用抗血小板药物，或者使用非常保守的剂量。
  • 如果脑梗非常明确是缺血性的，且没有出血风险，可能会在病情稳定后（例如几天后）开始小剂量使用。
  • 如果脑梗有出血倾向或已经出血，则会严格避免使用。
• 他汀类药物： 无论是否做支架，他汀都是心梗患者的基石药物，它除了降脂，还有稳定斑块、抗炎等重要作用,对心脑都有益。
• 其他对症药物： 根据患者出现的具体问题，如控制血糖、营养神经、保护胃黏膜等,会使用相应的药物。

对症支持治疗

• 营养支持： 早期可能需要通过静脉输液，待病情稳定后通过鼻饲管提供营养,保证身体有足够的能量来修复。
• 康复治疗： 在生命体征平稳后，早期介入康复治疗，如肢体的被动活动、理疗等，防止肌肉萎缩和关节僵硬,为后续的功能恢复打下基础。

未来的希望和注意事项

1. 病情稳定是前提： 当前阶段的首要任务是让患者活下来，并且病情稳定下来，只有当心、脑功能不再恶化，身体状态允许时,才考虑下一步。
2. 评估病因，分层治疗：
   • 心梗： 如果心脏血管病变严重，但患者度过急性期且病情稳定，未来在严密监测下，评估出血风险已极低时，仍有可能考虑进行心脏支架或搭桥手术，但这将是数周甚至数月后的事情,需要重新评估。
   • 脑梗： 对于脑血管的严重狭窄，如果患者是缺血性脑梗且无出血，在病情稳定后，医生可能会评估是否进行颈动脉内膜剥脱术（一种开刀手术，在某些情况下比支架更适合）或极低风险的药物治疗。
3. 二级预防是长期任务： 即使无法进行支架，长期的药物治疗和生活方式干预也至关重要，包括：
   • 严格控制血压、血糖、血脂。
   • 坚持医生指导下用药。
   • 戒烟限酒。
   • 低盐低脂饮食。
   • 在康复师指导下进行循序渐进的康复锻炼。

给家属的建议

• 信任医生，充分沟通： 与其焦虑猜测，不如与主管医生进行一次深入沟通，请医生详细解释目前病情的危重之处、不能手术的具体原因、以及接下来的详细治疗方案，了解得越多,焦虑感会越少。
• 保持信心，给予支持： 患者此刻非常脆弱，家属的情绪和支持至关重要,积极的情绪和耐心的护理对患者康复是巨大的帮助。
• 做好长期准备： 这是一场持久战，要有打硬仗的心理准备，关注患者的每一个微小变化,并及时与医生沟通。

“心梗+脑梗，不能支架”是一个极其凶险的组合，但绝不等于绝望，现在的治疗重点是从“进攻”转向“防守”，通过精心的内科综合治疗，帮助患者度过最危险的急性期，为未来的康复和可能的二次治疗创造机会，请务必相信现代医学的综合治疗能力，并与医疗团队紧密配合,共同面对挑战。