风湿性关节炎诊疗常规
概述
风湿性关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的疾病，其基本病理改变为滑膜炎，最终可导致关节畸形和功能丧失，RA 是一种系统性自身免疫性疾病，除了关节，还可累及皮肤、血管、心脏、肺等多个器官，早期诊断、早期治疗是控制病情、改善预后的关键。
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病因与发病机制
病因： RA 的病因尚不完全明确，目前认为是遗传易感因素、环境因素和免疫紊乱共同作用的结果。
- 遗传因素： HLA-DR4、DR1 等易感基因与 RA 的发病风险相关。
- 环境因素： 吸烟、感染（如 EB 病毒、牙周炎等）、寒冷潮湿等环境因素可能诱发或加重病情。
- 免疫紊乱： 机体免疫系统紊乱，产生多种自身抗体（如类风湿因子 RF、抗环瓜氨酸肽抗体 ACPA），攻击自身关节滑膜等组织,引发炎症。
发病机制： 核心机制是滑膜炎，活化的免疫细胞（如 T 细胞、B 细胞、巨噬细胞）浸润滑膜，大量增殖并分泌促炎细胞因子（如 TNF-α, IL-1, IL-6），导致滑膜增生、血管翳形成，血管翳具有侵蚀性，会逐渐破坏软骨和软骨下骨,最终导致关节畸形和功能丧失。
临床表现
关节症状：
- 关节晨僵： 典型表现，早晨起床后关节僵硬、活动不灵活，持续时间通常超过 1 小时，是活动后减轻的“胶着感”。
- 关节痛与压痛： 最早、最常见的症状，多呈对称性、持续性疼痛,常伴有压痛。
- 关节肿胀： 由关节腔内积液和滑膜增生引起，多呈对称性，最常受累的关节为：
- 手部： 近端指间关节、掌指关节、腕关节。
- 足部： 跖趾关节、趾间关节。
- 其他： 肘、肩、膝、踝、颞下颌关节等均可受累。
- 关节畸形： 晚期特征性表现，因软骨和骨质破坏、关节周围肌腱韧带松弛或断裂所致。
- 尺侧偏斜： 手指向小指侧偏斜。
- 天鹅颈样畸形： 近端指间关节过伸,远端指间关节屈曲。
- 纽扣花畸形： 近端指间关节屈曲,远端指间关节过伸。
- “Z”形拇畸形 等。
关节外表现：
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- 类风湿结节： 多见于关节隆突部位（如肘部、指关节），质地较硬，无压痛,提示疾病活动度高。
- 类风湿血管炎： 可表现为指甲下线状出血、皮肤溃疡、巩膜炎、 peripheral neuropathy（周围神经病变）等,严重时可累及内脏器官。
- 肺部受累： 间质性肺病（最常见）、胸膜炎、肺结节等。
- 心脏受累： 心包炎、心内膜炎等。
- 血液系统： 贫血（慢性病贫血）、白细胞减少、血小板增多。
- 干燥综合征： 可继发或与 RA 并存，表现为口干、眼干。
实验室及影像学检查
实验室检查：
- 炎症标志物：
- 红细胞沉降率（ESR） 和 C-反应蛋白（CRP）：升高提示炎症活动,是监测病情活动的重要指标。
- 自身抗体：
- 类风湿因子（RF）： 阳性率约 70-80%,特异性不高。
- 抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA/抗CCP抗体）： 阳性率约 70-80%，特异性高达 95%以上,对早期诊断和预后判断有重要价值。
- 抗核抗体（ANA）： 可阳性,但无特异性。
- 常规检查：
- 血常规： 可见贫血、血小板升高。
- 肝肾功能： 用于评估基础状况和监测药物副作用。
影像学检查：
- X 线片： 早期可能正常，典型表现为：
- 关节周围软组织肿胀。
- 关节间隙狭窄（软骨破坏）。
- 骨侵蚀（骨皮质出现虫蚀样破坏）。
- 晚期可见关节半脱位和畸形。
- 超声： 可清晰显示滑膜增厚、关节腔积液、骨侵蚀,对早期诊断和疗效评估敏感。
- 磁共振成像（MRI）： 最敏感的检查，可发现 X 线和超声无法显示的早期骨髓水肿和滑膜炎。
诊断标准
目前国际上广泛采用 2010 年 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准，该标准采用积分系统，总分 ≥ 6 分即可确诊。
| 项目 | 描述 | 得分 |
|---|---|---|
| 关节受累范围 (最大5分) | 1个大关节 | 0 |
| 2-10个大关节 | 1 | |
| 1-3个小关节 (伴或不伴大关节) | 2 | |
| 4-10个小关节 (伴或不伴大关节) | 3 | |
| 至少1个小关节 (伴或不伴大关节) | 5 | |
| 血清学 (最高3分) | RF 和/或 ACPA 均阴性 | 0 |
| RF 和/或 ACPA 低度阳性 (高于正常上限但<3倍) | 2 | |
| RF 和/或 ACPA 高度阳性 (≥3倍正常上限) | 3 | |
| 急性期反应物 (最高1分) | CRP 和 ESR 均正常 | 0 |
| CRP 或 ESR 异常 | 1 | |
| 症状持续时间 | <6周 | 0 |
| ≥6周 | 1 |
注： 该标准主要用于分类研究（即确诊为 RA），而非诊断，临床诊断仍需结合患者的病史、症状、体征和检查结果综合判断。
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鉴别诊断
需与其他引起关节肿痛的疾病相鉴别：
- 骨关节炎： 多见于中老年人，主要累及负重关节（膝、髋）和远端指间关节，晨僵时间短（<30分钟）,无系统性症状。
- 痛风性关节炎： 突发剧烈单关节红肿热痛，血尿酸升高,关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶。
- 银屑病关节炎： 伴有银屑病皮疹，可出现“腊肠指（趾）”,关节分布不对称。
- 强直性脊柱炎： 主要侵犯中轴关节（脊柱、骶髂关节），HLA-B27 阳性率高，有晨僵，但休息后加重,活动后减轻。
- 系统性红斑狼疮： 可有关节炎，但多伴有特征性皮疹（如蝶形红斑）、光过敏、肾脏等多系统损害，抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体阳性。
治疗原则
RA 治疗的核心目标是：达到临床缓解或低疾病活动度，阻止关节结构破坏，保护关节功能，提高患者生活质量。 治疗原则是早期、规范、个体化、长期、联合治疗。
一般治疗：
- 患者教育： 使患者了解疾病，配合治疗,树立信心。
- 休息与运动： 急性期关节肿痛明显时应休息，缓解期应进行适当的关节功能锻炼,防止肌肉萎缩和关节挛缩。
- 理疗与康复： 如热敷、按摩、针灸等,有助于缓解症状。
药物治疗：
| 药物类别 | 作用机制 | 常用药物 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 非甾体抗炎药 | 抗炎、镇痛、解热 | 塞来昔布、依托考昔、双氯芬酸、布洛芬 | 不能阻止病情进展，长期使用需注意胃肠道、心血管和肾脏副作用。 |
| 糖皮质激素 | 强效抗炎、免疫抑制 | 泼尼松、甲泼尼龙 | “桥梁”治疗，用于控制急性症状，尽快起效，应使用最低有效剂量，短期使用，并逐渐减量停用。 |
| 改善病情抗风湿药 | 从根本上抑制免疫反应，阻止关节破坏 | 甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹 | RA 治疗的基石，起效较慢（1-3个月），需长期服用，定期监测血常规、肝肾功能。 |
| 生物制剂 | 针对特定炎症因子或免疫细胞进行靶向治疗 | TNF-α抑制剂 (阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗) IL-6抑制剂 (托珠单抗) T细胞共刺激信号抑制剂 (阿巴西普) B细胞清除剂 (利妥昔单抗) |
起效快、疗效强，价格昂贵，需筛查结核、肝炎等感染风险，可能出现输液反应等不良反应。 |
| JAK抑制剂 | 抑制 JAK-STAT 信号通路，阻断多种细胞因子的作用 | 托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼 | 口服小分子药物，使用方便，需警惕带状疱疹感染风险、血栓风险及血常规变化。 |
外科治疗： 当关节严重破坏、畸形、功能丧失，且内科治疗无效时,可考虑：
- 滑膜切除术： 减轻关节炎症。
- 关节置换术： 如全膝关节置换术、全髋关节置换术,是晚期患者恢复关节功能的有效方法。
- 关节融合术： 稳定关节,减轻疼痛。
疾病活动度评估与随访
疾病活动度评估： 定期评估是调整治疗方案的关键,常用工具包括：
- DAS28（28个关节疾病活动度评分）
- CDAI（临床疾病活动度指数）
- SDAI（简化疾病活动度指数）
目标： 治疗后达到临床缓解或低疾病活动度。
随访：
- 初诊/活动期： 每 1-3 个月随访一次，评估病情、调整药物、监测不良反应。
- 缓解/稳定期： 每 3-6 个月随访一次，监测疾病是否复发,评估药物长期安全性。
- 详细询问症状、进行体格检查、复查 ESR/CRP、根据需要复查血常规、肝肾功能及影像学检查。
免责声明： 本诊疗常规为医学专业知识的系统性总结，旨在提供参考，不能替代执业医师的面对面诊断和治疗建议,具体诊疗方案请务必咨询专业风湿免疫科医生。
