急性脑梗脑外如何有效治疗？

核心治疗原则：时间就是大脑！

在所有治疗开始之前,最重要的一步是立即识别症状并拨打急救电话（如中国的120），大脑一旦缺血，每分钟都会有大量的神经细胞死亡，越早得到专业治疗，恢复的可能性越大，后遗症越轻。

主要急救电话：120 卒中绿色通道：各大医院为脑卒中患者设立的快速诊疗通道，旨在缩短从入院到接受治疗的时间。

血管内治疗

这是针对大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段等）引起的严重脑梗塞的关键治疗方法，它通过介入手段，直接在血管内操作，开通堵塞的血管。

机械取栓

这是目前血管内治疗的核心技术,也是近十年来卒中领域最大的进展之一。

• 适用人群：
  • 大血管闭塞性急性缺血性脑卒中患者。
  • 发病时间窗内：
    • 前循环（如大脑中动脉）： 通常在发病后 6小时内，对于符合严格筛选标准的患者，可延长至 24小时。
    • 后循环（如椎基底动脉）： 时间窗可能更长，但需要医生综合判断。
  • 影像学评估： 通过CT或MRI证实存在可挽救的脑组织（即“缺血半暗带”），且梗塞核心范围不大。
• 治疗过程：
  1. 穿刺： 医生从大腿根部的股动脉进行穿刺，插入一根导管。
  2. 造影： 沿着血管将导管送到脑部堵塞的位置，进行脑血管造影，明确堵塞的位置和程度。
  3. 取栓： 通过导管将取栓装置（如支架取栓器、抽吸导管）送到血栓处。
     • 支架取栓器： 像一把小伞，在血栓处打开，抓住血栓，然后连同导管一起拉出。
     • 直接抽吸： 用特殊的抽吸导管直接接触血栓，利用负压将血栓吸出。
  4. 造影确认： 取出血栓后，再次造影确认血管是否成功开通，血流是否恢复。
• 优点： 能够直接移除导致血管堵塞的“元凶”——血栓，恢复血流，挽救大量濒临死亡的脑细胞。
• 关键： 同样强调“时间窗”，能否成功取栓很大程度上取决于患者是否被及时送到有资质的卒中中心。

动脉溶栓

这是一种更早期的血管内治疗方法,目前相对单独应用减少，但有时会与机械取栓联合使用。

• 适用人群：
  • 发病时间更短（通常在 5小时内）的患者。
  • 部分不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的患者。
• 治疗过程：

  通过同样的导管技术,将溶栓药物（如阿替普酶，tPA）直接输送到血栓的局部，以更高的浓度直接溶解血栓。

• 优点： 局部药物浓度高，溶栓效率可能更高，全身出血风险相对较低。

药物治疗

这是最基础、最普遍的治疗方法，适用于所有符合条件的急性脑梗患者。

静脉溶栓

这是目前全球公认的、最有效的急性期治疗方法，被誉为脑梗治疗的“第一把金钥匙”。

• 适用人群：
  • 发病时间窗内： 通常在 5小时内，对于部分严格筛选的患者（如年龄较轻、症状较轻等），可延长至 6小时。
  • 影像学检查： 排除脑出血。
• 治疗过程：
  • 通过手臂的静脉,像打点滴一样，输注溶栓药物。
  • 常用药物：阿替普酶。
• 原理： 静脉输入的药物能够激活体内的纤溶系统，像“清洁剂”一样，全身性地溶解血栓，恢复血流。
• 最大风险： 症状性脑出血，必须严格把握适应症和禁忌症，在专业医生和严密监护下进行。

抗血小板治疗

• 目的： 防止血栓进一步扩大，预防新的血栓形成。
• 常用药物：
  • 阿司匹林： 是最常用的抗血小板药物，通常在患者接受了静脉溶栓治疗且已过24小时后，或未进行溶栓治疗的情况下开始使用。
  • 氯吡格雷 或 替格瑞洛： 有时会与阿司匹林联合使用（双抗治疗），但急性期双抗治疗有较高的出血风险，需严格遵医嘱，主要用于特定情况（如轻型卒中或TIA）。

抗凝治疗

• 目的： 主要用于预防心源性栓塞（如房颤引起的脑梗）。
• 常用药物：
  • 低分子肝素
  • 普通肝素
  • 新型口服抗凝药：但在急性期通常不作为首选，需在特定情况下由医生决定。
• 注意： 抗凝治疗会显著增加出血风险，在急性期使用非常谨慎，主要用于病情稳定或有特定指征（如房颤）的患者。

他汀类药物

• 目的： 不仅仅是降血脂，更重要的是稳定斑块、抗炎、改善血管内皮功能，对预防脑梗复发至关重要。
• 常用药物： 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，通常在发病后24小时内就开始使用。

神经保护剂

• 目的： 理论上可以保护缺血缺氧的神经细胞，减轻继发性脑损伤。
• 现状： 目前临床上尚缺乏高质量证据证明其确切疗效，因此不作为常规推荐，但有时会辅助使用。

支持治疗与并发症管理

这些治疗虽然不直接“开通血管”，但对于稳定病情、挽救生命、促进康复至关重要。

1. 血压管理：

   急性期血压的处理非常复杂,过高的血压会增加出血风险，而过低的血压则会减少脑灌注，医生会根据患者的具体情况（是否溶栓、是否取栓）制定个体化的血压管理目标。

2. 血糖管理：

   无论是高血糖还是低血糖,都会加重脑损伤，需要密切监测并控制血糖在正常范围内。

3. 颅内压增高管理：

   • 对于大面积脑梗塞患者,可能出现严重的脑水肿，导致颅内压增高，甚至脑疝，治疗方法包括：
     • 抬高床头
     • 使用脱水药物：如甘露醇、高渗盐水。
     • 镇静镇痛
     • 在极端情况下，可能需要进行去骨瓣减压术（这是一种开颅手术，不属于脑外治疗范畴）。

4. 并发症防治：

   • 肺部感染： 卧床患者易发生，需加强护理、翻身拍背、必要时使用抗生素。
   • 深静脉血栓： 下肢活动减少易形成血栓，可能脱落导致肺栓塞，需使用弹力袜、气压治疗，必要时使用抗凝药物。
   • 营养支持： 保证足够的营养和水分摄入，对神经功能恢复至关重要。

急性脑梗治疗流程简图

[疑似脑卒中] -> 立即拨打120
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             V
[到达医院] -> [快速评估：NIHSS评分]
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             V
[急诊CT] -> [排除脑出血]
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             V
[评估是否符合溶栓/取栓条件]
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             |--> 符合静脉溶栓条件 -> [静脉溶栓治疗] -> [病情稳定后] -> [抗血小板/他汀等二级预防]
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             |--> 符合大血管闭塞条件 -> [直接送至导管室] -> [机械取栓] -> [术后抗血小板/他汀等二级预防]
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             |--> 不符合以上条件 -> [立即启动抗血小板/他汀等药物治疗] + [支持治疗]
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             V
[病情稳定后] -> [早期康复介入]

最后强调： 急性脑梗的治疗是一个高度专业化、多学科协作（神经内科、神经介入科、影像科、ICU、康复科等）的过程，患者和家属需要做的就是第一时间识别症状，尽快就医，并信任专业医生的判断和治疗方案。