核心诊断标准
临床上广泛使用的是2010年ACR/EULAR（美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟）类风湿关节炎分类标准，这个标准主要用于分类研究（如纳入临床试验），但也是临床诊断的重要参考，它总分10分，≥6分即可分类为类风湿关节炎。
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评分系统基于关节受累情况、血清学标志物和症状持续时间。
关节受累情况 (最高5分)
- 1个大关节 (0分)
- 2-10个大关节 (1分)
- 1-3个小关节 (伴有或不伴有大关节) (2分)
- 4-10个小关节 (伴有或不伴有大关节) (3分)
- 至少1个中关节 (伴有或不伴有小关节) (4分)
- 至少1个大关节 (伴有小关节) (5分)
说明：
- 大关节：肩、肘、髋、膝、踝。
- 小关节：腕、掌指关节、近端指间关节、第2-5趾跖关节、拇指指间关节。
- 中关节：颞下颌关节、胸锁关节、肩锁关节、骶髂关节。
血清学标志物 (最高4分)
- 类风湿因子 阴性 (0分)
- 类风湿因子 阳性 (低滴度，<3倍正常上限) (2分)
- 类风湿因子 阳性 (高滴度，≥3倍正常上限) 或 抗环瓜氨酸肽抗体 阳性 (3分)
说明：
- ACPA (抗CCP抗体) 是RA特异性较高的指标,比RF更具诊断价值。
- 滴度高低与疾病活动度和严重性相关。
症状持续时间 (最高1分)
- 症状持续时间 <6周 (0分)
- 症状持续时间 ≥6周 (1分)
临床诊断的详细流程
第一步：病史采集
这是诊断的基础,医生会重点询问：
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关节症状：
- 晨僵：这是RA非常典型的症状，早晨起床后关节感觉僵硬、活动不灵活，通常持续超过1小时,活动后可逐渐缓解。
- 关节肿痛：通常是对称性的，即身体两侧相同的关节同时受累（如双手的腕关节、掌指关节），最常受累的关节是手、腕、足的小关节。
- 疼痛特点：休息时疼痛加重,活动后减轻。
- 受累关节：询问具体哪些关节出现肿痛。
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全身症状：
- 乏力、疲劳感：非常常见,甚至比关节疼痛更早出现。
- 低热、体重下降：提示疾病可能处于活动期。
- 其他系统症状：如口干、眼干（可能继发干燥综合征）、呼吸困难（可能累及肺部）、皮疹等。
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疾病进展：
- 症状何时开始？是逐渐加重还是急性发作？
- 是否经过治疗？效果如何？
第二步：体格检查
医生会进行详细的检查,以验证病史并发现客观证据。
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关节检查：
- 视诊：观察关节有无红肿、畸形（如尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花畸形）。
- 触诊：触摸关节有无压痛、肿胀，并评估肿胀的性质（如骨性膨大 vs 滑膜肿胀）。
- 活动度检查：评估关节活动是否受限。
- 特殊检查：如检查“纽扣花”和“天鹅颈”畸形。
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全身检查：
- 检查皮肤有无皮疹。
- 听诊心肺，排除心包炎、胸膜炎等肺部受累情况。
- 检查有无类风湿结节（多见于肘部、受压部位的皮下，是RA的特征性表现之一）。
第三步：实验室检查
实验室检查是支持诊断和评估病情的重要手段。
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炎症标志物：
- 红细胞沉降率：通常升高,反映炎症水平。
- C反应蛋白：通常升高,且能更快速地反映炎症变化。
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自身抗体：
- 类风湿因子：约70-80%的RA患者为阳性，但少数正常人或其他疾病（如SLE、干燥综合征）也可阳性,特异性不高。
- 抗环瓜氨酸肽抗体：对RA的特异性高达95%以上，是诊断RA的“金标准”之一，一旦阳性，即使RF阴性,也高度提示RA。
- 抗核抗体：用于与其他结缔组织病进行鉴别。
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常规检查：
- 血常规：可出现轻中度贫血（慢性病贫血）。
- 肝肾功能：评估基础状况，也为后续用药（如甲氨蝶呤）做准备。
第四步：影像学检查
影像学检查可以显示关节的早期和结构性损害,对诊断和评估预后至关重要。
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X光片：
- 是最基础的检查,但早期RA的X光片可能正常。
- 典型的RA影像学改变包括：
- 关节周围骨质疏松（最早期的改变）。
- 关节间隙狭窄（因软骨破坏）。
- 骨侵蚀（边缘性、虫蚀样破坏，是RA的特征性改变）。
- 关节半脱位。
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超声检查：
可以更敏感地发现滑膜炎、关节积液和早期骨侵蚀,尤其是对指关节等小关节。
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磁共振成像：
是最敏感的检查，可以发现骨髓水肿和非常早期的滑膜炎和骨侵蚀，但价格昂贵,通常用于疑难病例的早期诊断。
鉴别诊断
非常重要！因为许多其他疾病的症状与RA相似,必须排除。
| 需要鉴别的疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 骨关节炎 | - 年龄较大（>50岁） - 负重关节（膝、髋、脊柱）受累为主 - 晨僵短（<30分钟） - 关节痛活动后加重，休息后缓解 - RF/CCP阴性 - 影像学显示骨赘、软骨下硬化，无骨侵蚀 |
| 银屑病关节炎 | - 伴有银屑病皮肤或指甲病变 - 可出现“腊肠指（趾）” - RF/CCP通常阴性 |
| 强直性脊柱炎 | - 主要影响中轴关节（脊柱、骶髂关节） - 年轻男性多见 - 晨僵明显，但活动后不能完全缓解 - RF/CCP阴性 - HLA-B27阳性率高 |
| 系统性红斑狼疮 | - 多系统受累（肾脏、血液、皮肤等） - 可有特征性皮疹（蝶形红斑） - 抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性 - 补体水平常降低 |
| 痛风 | - 急性发作，红肿热痛极其剧烈 - 常在夜间发作 - 男性多见 - 关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶 - 血尿酸水平升高 |
临床诊断的关键点
- 典型表现：持续性（>1小时）的对称性小关节晨僵、肿胀和疼痛。
- 实验室证据：RF或ACPA（尤其是ACPA）阳性，加上炎症标志物（ESR/CRP）升高。
- 影像学证据：X光片或MRI显示骨侵蚀或关节间隙狭窄。
- 排除其他疾病：通过详细的病史、体检和检查，排除骨关节炎、SLE等其他风湿免疫病。
最终诊断是由风湿免疫科医生在全面评估上述所有信息后做出的综合性判断，如果您怀疑自己患有类风湿关节炎，请务必及时就医，寻求专业诊断和治疗，早期诊断和规范治疗是控制病情、保护关节功能的关键。
