为什么风湿性心脏病容易引发房颤？
风湿性心脏病导致的心脏结构和功能改变，为房颤的发生创造了“温床”。
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具体机制如下：
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瓣膜损害与心房扩大（最关键的原因）
- 风湿热主要攻击心脏的瓣膜,尤其是二尖瓣，长期的炎症会导致瓣膜狭窄（瓣口变小，血流难通过）和/或关闭不全（瓣关不紧，血液反流）。
- 为了克服二尖瓣狭窄带来的阻力,左心房需要更用力地收缩，长期如此，左心房会被动性地、显著地扩大。
- 心房扩大是房颤发生和维持的最主要病理基础。 就像一个被过度拉伸的气球，其肌肉纤维的排列和电传导会变得紊乱，容易形成多个异常的“兴奋点”（折返环），导致心房以极快且不规则的频率乱跳，即房颤。
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心肌纤维化
- 风湿热反复发作,会直接损伤心肌细胞，并引发炎症后的修复过程，这个过程会导致心肌细胞被纤维组织（疤痕组织）替代。
- 这些纤维组织会干扰心脏正常的电信号传导,形成“电路短路”，极易诱发和维持房颤。
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心房压力升高与心肌缺血
（图片来源网络，侵删）- 二尖瓣狭窄导致左心房血液排出受阻,压力急剧升高。
- 高压力会挤压心房壁上的血管,导致心肌供血不足（缺血），缺血的心肌电稳定性更差，更容易发生电活动紊乱。
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炎症反应
风湿热本身就是一种自身免疫性疾病,持续的炎症状态会释放多种炎症因子，这些因子可以直接作用于心肌细胞，改变其电生理特性，诱发房颤。
风湿性心脏病 → 瓣膜损害（尤其二尖瓣狭窄）→ 左心房扩大、压力升高、心肌纤维化、缺血 → 心房电活动紊乱 → 房颤。
房颤对风湿性心脏病患者的危害（恶性循环）
房颤不仅仅是“心跳乱”，它会给本已受损的风心病患者带来雪上加霜的危害：
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显著增加血栓栓塞风险（最危险的并发症）
- 房颤时,心房失去有效收缩，血液在心房内（尤其是扩大的左心耳）瘀滞、缓慢流动，极易形成血栓。
- 这些血栓一旦脱落,会随血流全身，可能堵塞：
- 脑动脉 → 导致脑卒中（中风），这是房颤最可怕的并发症，致残率、致死率极高。
- 外周动脉 → 导致肢体坏死等。
- 风心病合并房颤的患者，发生中风的风险是普通房颤患者的数倍。
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加重心功能衰竭
- 房颤时,心室率（心跳）通常非常快且不规则，这会大大增加心脏的负担。
- 心房有效的“辅助泵”功能丧失，心室充盈量减少，导致心脏泵血效率下降。
- 对于本就因瓣膜问题而心功能不全的风心病患者,这会迅速诱发或加重心力衰竭，表现为呼吸困难、水肿、乏力等。
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症状恶化
患者会感到明显的心悸、胸闷、头晕、乏力，严重影响生活质量。
如何诊断和管理？
诊断
- 病史和体格检查： 医生会询问有无风湿热病史、听诊心脏有无杂音（特别是二尖瓣区）。
- 心电图： 是诊断房颤的基石，可以明确房颤的存在，并记录心室率。
- 超声心动图： 这是诊断和评估风心病合并房颤最关键的检查。
- 可以清晰显示瓣膜的结构、狭窄/关闭不全的程度。
- 精确测量左心房的大小，这是评估房颤风险和指导治疗的重要指标。
- 评估心脏的整体功能（如左心室射血分数）。
- 24小时动态心电图： 了解心室率的整体控制情况和有无长间歇。
管理和治疗（核心是“三驾马车”）
治疗的目标是：控制心室率、恢复/维持窦性心律、预防血栓栓塞。
控制心室率
- 目的： 减轻患者症状，防止心室率过快导致的心衰加重。
- 常用药物：
- β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）：一线药物，能安全有效地减慢心室率。
- 钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬、维拉帕米）：也常用于控制心室率。
- 洋地黄类（如地高辛）：尤其适用于合并心衰的患者，但需注意中毒风险。
- 胺碘酮：当上述药物效果不佳或患者病情较重时使用，但副作用较多，需严密监测。
预防血栓栓塞（抗凝治疗）
- 这是风心病合并房颤治疗的“重中之重”！
- 目的： 预防中风和全身性栓塞。
- 方法：
- 华法林：经典的口服抗凝药，效果确切，但需要定期抽血监测INR值（国际标准化比值），将INR控制在2.0-3.0之间（机械瓣患者要求更高），饮食和药物会影响其效果。
- 新型口服抗凝药：如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等，它们的优势是固定剂量、无需常规监测、与食物和药物相互作用少，目前已成为大多数非瓣膜性房颤的首选，但在风湿性心脏病合并房颤这一特殊人群中，使用需非常谨慎，通常首选华法林，具体用药方案务必遵从医生的专业判断。
恢复和维持窦性心律
- 目的： 恢复正常的心脏节律，理论上能改善心功能、消除房颤症状，并可能降低血栓风险（但抗凝仍需继续）。
- 方法：
- 药物复律与维持： 使用如胺碘酮、普罗帕酮等药物，但成功率不高，且容易复发。
- 电复律： 通过电击的方式将心脏“重启”回正常节律，通常在紧急情况下或准备进行射频消融前进行。
- 射频消融术： 这是目前治疗房颤的先进技术，通过导管将心脏内异常的“兴奋点”或折返环“烧掉”，从而根治房颤，对于风心病患者，如果左心房扩大不极其严重，可以考虑，但手术难度和风险相对更高，术后复发率也可能更高。
根本治疗：处理瓣膜病变
- 所有上述治疗都是对症处理,要解决根本问题，最终需要治疗瓣膜本身。
- 药物： 只能暂时改善症状，不能逆转瓣膜损害。
- 手术：
- 瓣膜修复术： 尽可能保留自身瓣膜，是首选。
- 瓣膜置换术： 严重损害时，需用人工机械瓣或生物瓣进行置换。注意： 换了机械瓣的患者，必须终身服用华法林抗凝。
给患者的建议
- 规范就医，明确诊断： 一旦确诊，务必在心内科和心外科医生指导下进行长期、规范的管理。
- 严格遵医嘱服药： 切勿自行停药或换药，尤其是抗凝药，漏服或错服可能导致中风。
- 监测INR值（如服用华法林）： 定期到医院抽血，确保INR在安全有效的范围内。
- 注意身体信号： 如出现突然的言语不清、肢体无力、剧烈胸痛、呼吸困难等，要立即拨打急救电话。
- 生活方式管理：
- 预防感冒和感染,防止风湿活动复发。
- 避免剧烈运动,但可以进行适当的、温和的活动（如散步）。
- 保持低盐、低脂饮食，控制水分摄入。
- 戒烟限酒,保持情绪稳定。
- 考虑手术时机： 当瓣膜病变严重到一定程度，药物无法控制症状或心功能严重受损时，应积极与医生沟通，评估手术的必要性和时机。
风湿性心脏病合并房颤是一个复杂且高风险的临床状况，虽然治疗充满挑战，但通过现代医学的综合手段（控制心率、抗凝、必要时手术），可以有效控制病情，改善生活质量，预防严重并发症，患者最重要的是建立信心，与医生密切合作，进行长期、科学的管理。
