心梗脑梗透析病人，如何安全治疗？

这是一个非常严重且复杂的健康问题，涉及到心血管、脑血管和肾脏三个核心生命系统，同时患有心梗、脑梗和需要透析的病人，通常被称为“高危重症患者”或“终末期多器官功能衰竭患者”。

下面我将从几个方面为您详细解释这个情况：

这三种疾病之间的关联性（恶性循环）

这三种病很少孤立存在，它们常常相互关联,形成一个恶性循环：

• 核心问题：动脉粥样硬化。 心梗（心肌梗死）和脑梗（脑梗死）的根本原因通常是供应心脏和大脑的动脉血管被斑块堵塞（动脉粥样硬化），这种全身性的血管病变，同样也会影响肾脏血管，导致肾功能衰竭,最终可能需要透析。
• 肾脏是“沉默的器官”，也是“受害者”。 长期的高血压、糖尿病、动脉粥样硬化会损害肾脏的过滤功能，当肾功能衰竭时，无法有效排出体内多余的液体和毒素，会：
  • 加重心脏负担： 体内液体过多，会使心脏泵血更加费力，长期下来导致心力衰竭,这本身就是心梗的高危因素。
  • 加重高血压： 肾脏是调节血压的关键器官，肾功能不全会导致血压难以控制,而高血压又是心梗和脑梗最主要的诱因。
• 心梗和脑梗的连锁反应。
  • 一次严重的心梗会损害心脏的泵血功能，导致心衰，进而影响全身血液循环，包括肾脏的血流灌注,加速肾功能恶化。
  • 一次严重的脑梗（尤其是影响脑干或大面积脑梗）会影响患者的意识、吞咽、呼吸和运动功能，这可能导致：
    • 长期卧床： 易于形成深静脉血栓,血栓脱落可能导致新的肺栓塞或脑梗。
    • 误吸和肺部感染： 吞咽困难易导致食物呛入肺部，引发感染,感染会加重心脏和肾脏的负担。
    • 生活不能自理： 无法配合治疗和康复。

治疗的巨大挑战

治疗这样的病人，就像在走钢丝，需要平衡多个器官的需求,非常复杂。

• 透析治疗：

  
  （图片来源网络，侵删）
  • 必要性： 对于肾衰竭患者，透析是维持生命的基石，它替代了肾脏的过滤功能,清除毒素和多余水分。
  • 风险：
    • 心血管风险： 透析过程中，血液和体液的快速变化（如血容量、电解质、酸碱平衡）会急剧增加心脏负担，容易诱发心律失常、低血压,甚至诱发心绞痛或再次心梗。
    • 血压波动： 透析中后期容易发生低血压,而透析间期又可能因水负荷过重而高血压。
    • 抗凝治疗： 透析需要使用抗凝剂（如肝素）来防止透析器和血管内凝血，但这会增加出血风险，对于有脑梗病史的病人来说,这是一个两难的抉择。

• 心血管和脑血管治疗：

  • 药物矛盾：
    • 抗血小板/抗凝药： 为了预防心梗和脑梗复发，病人需要长期服用阿司匹林、氯吡格雷或华法林等药物，但这些药物会显著增加出血风险，一旦发生消化道出血、脑出血,后果不堪设想。
    • 降压药： 需要强效降压来保护心、脑、肾,但降压过低又可能导致透析中低血压。
  • 介入/手术风险极高： 放心脏支架或做心脏搭桥手术，风险远高于普通病人，术中术后的心衰、出血、感染、脑梗等并发症发生率很高，对于脑梗病人，如果急性期,溶栓和取栓的出血风险也极高。
  • 康复困难： 脑梗后如果伴有肢体瘫痪或失语，康复过程漫长且效果有限,长期卧床会进一步加重心衰和肾衰。

治疗目标和策略

面对如此复杂的病情，治疗目标不再是“治愈”，而是“维持生命、提高生活质量、减少痛苦”，治疗策略需要多学科团队（MDT）共同制定，包括肾内科、心内科、神经内科、重症医学科、营养科、康复科等医生。

• 核心原则：平衡与稳定。
  1. 稳定透析： 确保透析充分，严格控制干体重（即理想体重），以最大限度减轻心脏负担和控制血压，可能会采用更频繁的透析（如每周3次）或更长的透析时间。
  2. 谨慎用药： 精细调整心血管药物，特别是抗栓药物的使用，医生会根据患者的具体情况（如是否近期有出血、血小板计数等）进行权衡,有时可能需要停用或换用风险较低的药物。
  3. 严格控制并发症：
     • 严格控制血压和血糖： 这是保护心、脑、肾的基石。
     • 管理贫血： 使用促红细胞生成素和铁剂，纠正贫血,改善心脏供氧。
     • 控制血磷、血钙： 保护血管,避免血管钙化加重。
  4. 营养支持： 制定低盐、低脂、适量优质蛋白的饮食方案，既要保证营养，又要减轻肾脏负担,同时控制水分摄入。
  5. 并发症的预防和处理： 积极处理感染、心律失常等问题,因为任何一个小的感染都可能成为压垮骆驼的最后一根稻草。

预后与家属的注意事项

• 预后： 预后非常不乐观，患者的生存率和生活质量都受到严重影响，需要长期、复杂的医疗支持,且随时可能出现危及生命的并发症。
• 家属的角色至关重要：
  1. 成为“首席协调官”： 家属需要与多学科医生保持良好沟通，充分理解病情和治疗方案,尤其是在各种治疗选择之间做出艰难决策时。
  2. 精心护理： 做好日常护理，预防压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症，注意观察病人的生命体征（血压、心率、呼吸、意识）和出入量。
  3. 心理支持： 病人可能会因为身体衰弱、生活不能自理而感到绝望、焦虑,家属的情感支持和耐心陪伴是任何药物都无法替代的。
  4. 尊重病人意愿： 在病情晚期，当各种治疗带来的痛苦大于益处时，家属需要与医生一起，冷静地评估是否继续积极治疗，或者转向安宁疗护/临终关怀，让病人有尊严、少痛苦地走完最后一程,这是一个非常痛苦但必须面对的决定。

有心梗、脑梗和透析病史的病人，病情危重且复杂，治疗充满挑战，预后较差，现代医学的目标是尽最大努力延长生命、维持功能、减轻痛苦，这需要一个非常强大和专业的医疗团队，更需要家属无微不至的关怀、理解和支持，请务必在专业医生的指导下,为病人制定最合适的个体化治疗方案。