类风湿关节炎体格检查有哪些关键要点？

类风湿关节炎体格检查概述

类风湿关节炎的体格检查旨在评估关节的炎症、疼痛、功能损害和畸形，检查应遵循系统性、对称性的原则，因为RA通常是对称性累及多个小关节。

检查前的准备：

• 环境： 光线充足，温暖私密，方便患者脱去衣物，暴露需要检查的部位。
• 沟通： 与患者充分沟通，解释每一步操作的目的，以获得患者的信任和配合，询问患者的主诉（哪里不舒服、多久了、什么性质）和病史（晨僵持续时间、关节外症状等）。

视诊

医生首先用眼睛观察,不接触患者。

1. 关节肿胀：

   • 观察部位： 重点关注手、腕、足、踝、膝等关节。
   • 特征： RA的肿胀通常是对称性的，呈梭形（手指关节），这是RA的典型特征之一，肿胀是由于关节腔积液、滑膜增生和周围软组织水肿共同造成的。
   • 常见受累关节：
     • 手： 近端指间关节、掌指关节、腕关节。
     • 足： 跖趾关节，可形成“拇外翻”。
     • 其他： 肘、肩、膝、踝关节。

2. 关节畸形：

   
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   • 尺侧偏斜： 手指向小指侧偏斜，是由于掌指关节破坏和内在肌失衡所致。
   • 天鹅颈畸形： 近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲，形似天鹅的脖子。
   • 钮扣花畸形： 远端指间关节过伸，近端指间关节屈曲，形似衣服的纽扣眼。
   • “Z”形拇畸形： 拇指的掌指关节过伸，指间关节屈曲。
   • “望远镜”手： 由于严重骨质破坏，手指可以像望远镜一样被拉长和缩短。

3. 肌肉萎缩：

   观察手部、前臂、小腿等部位的肌肉是否变细，长期的关节炎症和活动受限会导致失用性肌肉萎缩。

4. 皮肤表现：

   • 类风湿结节： 最具特异性的皮肤表现，多位于受压部位，如肘部伸侧、指关节伸侧、跟腱等，质地较硬，无压痛，可移动。
   • 其他： 可能有血管炎、紫癜、皮肤溃疡等。

5. 全身状况：

   
   （图片来源网络，侵删）

   患者的精神状态、营养状况、有无发热、贫血貌等。

触诊

通过触摸来进一步评估视诊所发现的情况。

1. 评估皮温：

   • 用手背或手掌轻轻触摸肿胀关节的皮肤。
   • 阳性发现： 如果关节皮温高于周围正常皮肤或对侧对称关节，提示局部有炎症。

2. 评估关节积液：

   • 波动感： 对于较大的关节（如膝关节、肘关节），医生可以用一手放在关节一侧，另一手轻轻按压对侧，感受液体在关节腔内的流动感。
   • 髌骨浮髌试验： 评估膝关节积液的经典方法，患者下肢伸直，医生一手掌压在髌骨上方的股四头肌肌腱上，另一手拇指和食指轻压髌骨下方并迅速松开，如有积液，髌骨会像浮标一样沉下，然后浮起。

3. 评估滑膜炎：

   • 用手指轻轻按压关节的两侧和周围,特别是关节线附近。
   • 阳性发现： 如果出现压痛，提示存在滑膜炎，这是RA活动期的核心体征。

4. 评估类风湿结节：

   触摸可疑结节,确认其位置、大小、数量、质地（硬）、活动度（可移动）以及有无压痛（通常无压痛）。

关节活动度评估

主动活动度 和被动活动度 评估。

1. 主动活动度： 让患者自己活动关节，观察其活动范围是否受限，以及活动时是否伴有疼痛。
2. 被动活动度： 医生帮助患者活动关节。
   • 目的： 区分是因疼痛（炎症）还是因结构破坏（骨性强直）导致的活动受限。
   • 检查方法： 缓慢、轻柔地活动患者的关节，如果活动到某个角度时，患者突然喊痛，但可以被动通过这个角度，提示疼痛主要由炎症引起，如果活动范围明显减小，且全程都感觉僵硬、有阻力，提示可能已形成纤维性或骨性强直。

功能评估与特殊检查

1. 握力测试：

   使用握力计测量双手的握力,RA患者的握力通常会显著下降，是评估病情严重程度和治疗效果的客观指标。

2. 关节功能分级：

   • 医生会根据患者的日常活动能力,将其功能状态进行分级（常用的是Steinbrocker分类法）：
     • I级： 完全胜任日常活动。
     • II级： 能胜任大部分日常活动，但有一些受限。
     • III级： 能胜任部分日常活动，大部分受限。
     • IV级： 卧床或坐轮椅，基本无法自理。

3. 特殊检查（较少用于诊断，但有助于鉴别诊断）：

   • 抽屉试验： 检查膝关节交叉韧带损伤（与RA引起的关节破坏鉴别）。
   • 浮髌试验： 已在触诊中描述，用于确认膝关节积液。

系统性检查

RA是一种全身性疾病,需要检查关节以外的系统。

1. 心肺听诊：

   • 心脏： 注意有无心包摩擦音、心包炎体征。
   • 肺部： 听诊有无胸膜摩擦音、湿啰音，警惕间质性肺炎或胸膜炎。

2. 神经系统检查：

   检查有无周围神经病变,如手套-袜子型感觉异常、肌力减弱等。

3. 其他：

   检查有无淋巴结肿大、肝脾肿大等。

体格检查记录要点

一份完整的RA体格检查记录应包括：

RA的体格检查是一项综合性、系统性的工作，医生通过视、触、动、量，全面评估关节的炎症、结构和功能状态，为诊断、病情评估、制定治疗方案和监测疗效提供至关重要的临床依据。晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数是评估RA疾病活动度的三大核心指标，都依赖于细致的体格检查。