风湿性心脏病抗凝治疗，如何规范与安全？

这是一个非常重要且专业的话题，直接关系到患者的生命安全，以下内容将涵盖为什么需要抗凝、哪些人需要抗凝、如何选择抗凝药物、如何监测以及重要的注意事项。

核心摘要：风湿性心脏病抗凝治疗的“灵魂”

对于风湿性心脏病患者来说，抗凝治疗的核心目标是预防血栓栓塞事件，尤其是脑卒中（中风），当心脏瓣膜（尤其是二尖瓣）因风湿热反复发作而严重受损，形成房颤和/或瓣膜狭窄时，血液在心房内或瓣膜附近容易淤滞，形成血栓，这些血栓一旦脱落，随血流进入脑部,就会造成灾难性的缺血性脑卒中。

第一部分：为什么风湿性心脏病需要抗凝治疗？

抗凝的必要性源于风湿性心脏病最常见的两大并发症：

1. 心房颤动（房颤, Atrial Fibrillation）

   • 机制：长期的二尖瓣病变会导致左心房扩大、心房肌纤维化，导致心房电活动紊乱，出现快速、不规则的房颤，在房颤状态下，心房有效收缩功能丧失，血液在左心耳等部位“打转”,极易形成血栓。
   • 风险：房颤是导致风湿性心脏病患者发生缺血性脑卒中的最主要原因。

2. 人工心脏瓣膜置换术

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 机制：无论是生物瓣还是机械瓣，其表面都与人体自身的内皮细胞不同，容易激活凝血系统，形成血栓,机械瓣的血栓风险远高于生物瓣。
   • 风险：瓣膜上的血栓可能导致瓣膜功能障碍（如卡瓣、瓣膜狭窄或关闭不全），这是致命的急症；也可能脱落造成全身各处的栓塞（脑、肾、肢体等）。

只要存在“房颤”或“换了瓣”，血栓风险就急剧升高，就必须进行抗凝治疗。

第二部分：哪些风湿性心脏病患者需要抗凝？

是否需要抗凝，主要根据患者的具体情况进行评估，核心依据是血栓风险评分（最常用的是 CHA₂DS₂-VASc 评分）和瓣膜状态。

合并心房颤动的患者

对于所有风湿性心脏病合并房颤的患者，都需要进行CHA₂DS₂-VASc评分，这个评分系统用于评估非瓣膜性房颤患者发生卒中的风险,但同样适用于瓣膜性房颤。

CHA₂DS₂-VASc 评分表（分数越高，风险越大）

抗凝治疗决策原则：

• 男性 ≥ 2 分，或 女性 ≥ 3 分：强烈建议进行抗凝治疗。
• 男性 = 1 分，或 女性 = 2 分：可以考虑抗凝治疗,需权衡出血风险与血栓风险。
• 男性 = 0 分，或 女性 = 1 分：通常不需要抗凝治疗。

特别说明：对于风湿性心脏病合并房颤的患者，无论CHA₂DS₂-VASc评分是多少，只要存在房颤，很多指南都推荐进行抗凝治疗,因为其基础疾病本身就构成了高风险。

接受人工心脏瓣膜置换术的患者

所有接受人工心脏瓣膜置换术的患者，无论是否合并房颤，都必须进行终身抗凝治疗。

• 机械瓣膜：血栓风险极高，需要长期、高强度的抗凝治疗。
• 生物瓣膜：血栓风险相对较低，但在术后早期（通常前3-6个月）以及后续出现房颤时，仍需抗凝，术后3个月后，若无房颤等其他危险因素，部分患者可停用抗凝药,但需个体化评估。

第三部分：如何选择抗凝药物？

目前临床上主要的抗凝药物分为两大类：传统口服抗凝药和新型口服抗凝药。

传统口服抗凝药：华法林

• 优点：
  • 价格低廉。
  • 使用历史悠久,有大量的临床数据和经验。
  • 有“解药”：出现严重出血时,可以使用维生素K或新鲜冰冻血浆快速逆转。
• 缺点：
  • 治疗窗窄：有效剂量和中毒剂量非常接近,容易过量导致出血或剂量不足导致血栓。
  • 需要频繁监测：必须定期抽血检测国际标准化比值，根据INR结果调整剂量，INR的目标范围因人而异（通常在2.0-3.5之间，机械瓣可能要求更高）。
  • 易受食物和药物影响：富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花）和多种抗生素、抗真菌药等都会影响其药效。
  • 起效慢。

新型口服抗凝药

包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。

• 优点：
  • 治疗窗宽：剂量相对固定,无需常规监测INR。
  • 起效快。
  • 受食物和药物影响小。
  • 使用方便：每日固定剂量口服。
• 缺点：
  • 价格昂贵。
  • 缺乏“通用解药”（虽然现在已有特异性拮抗剂，如依达赛珠单抗，但普及度和可及性不如华法林的解药）。
  • 在瓣膜性心脏病，特别是中重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜患者中的使用数据相对较少,部分指南不推荐首选。

抗凝药物选择指南

• 对于风湿性心脏病合并房颤的患者：

  • 首选NOACs：如无禁忌症，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男）或≥3分（女）的患者，优先推荐使用NOACs，其疗效不劣于甚至优于华法林,且颅内出血风险更低。
  • 华法林：可作为备选方案，或在NOACs不适用（如严重肾功能不全、无法负担费用等）时使用。

• 对于人工瓣膜置换术的患者：

  • 首选华法林：全球所有主流指南均强烈推荐使用华法林作为机械瓣和生物瓣术后抗凝的一线选择，NOACs在此人群中的应用证据尚不充分,未被广泛推荐。

第四部分：抗凝治疗的监测与管理

INR 监测（仅适用于华法林）

• 频率：初始治疗时需频繁监测（可能每周1-2次），待INR稳定后（连续2-3次在目标范围内），可延长至每2-4周监测一次。
• 目标INR范围：由医生根据瓣膜类型、位置和合并症决定。
  • 二尖瓣置换术（机械瓣）：通常为 5 - 3.5。
  • 主动脉瓣置换术（机械瓣）：通常为 0 - 3.0。
  • 生物瓣术后早期：通常为 0 - 3.0。
  • 合并房颤：目标INR范围会在此基础上调整。

出血风险评估

• 所有开始抗凝治疗的患者都应进行出血风险评估，常用工具为 HAS-BLED 评分。
• 评分≥3分提示为出血高危人群，需更谨慎地选择药物和剂量,并加强监测和随访。

患者教育（至关重要！）

• 规律用药：切勿自行停药或更改剂量。
• 定期复查：按时抽血（华法林患者）和看医生。
• 注意饮食：服用华法林期间，保持富含维生素K食物的摄入量相对稳定,避免骤增或骤减。
• 注意药物相互作用：就诊时，务必告知医生您正在服用华法林或NOACs,以避免不合理的药物联用。
• 识别出血迹象：
  • 轻微出血：牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、月经量增多。
  • 严重出血：黑便（柏油样便）、血尿、无故呕血、严重头痛、意识模糊、身体任何部位无法控制的出血。
  • 一旦发生严重出血或外伤，应立即就医，并告知医生您正在服用抗凝药。

最后强调：风湿性心脏病的抗凝治疗是一项高度个体化的医疗决策，以上信息仅供参考，不能替代专业医生的诊断和建议，患者必须严格遵循心血管专科医生的指导，进行规范的治疗和随访。