脑梗病人为何突发上消化道出血？

下面我将为您详细解析这个问题，包括原因、表现、紧急处理、治疗策略和预防。

为什么脑梗病人容易发生上消化道出血？

脑梗病人并发上消化道出血，医学上称为“Cushing溃疡”或“神经源性溃疡”,主要原因如下：

1. 颅内压增高（最常见原因）：

   • 机制：当发生大面积脑梗塞或脑水肿导致颅内压急剧升高时，会刺激下丘脑和脑干的自主神经中枢,引起强烈的应激反应。
   • 结果：这种反应会导致胃酸分泌过多、胃黏膜血管强烈收缩（缺血）、胃黏膜屏障破坏，最终形成糜烂、溃疡,甚至导致大出血。

2. 应激性溃疡（Stress Ulcer）：

   • 机制：脑梗塞本身是一种严重的“应激事件”，身体在应激状态下，血液会重新分配，胃肠道黏膜的血流量会显著减少，加上胃酸分泌异常，极易损伤胃黏膜,形成溃疡和出血。

3. 治疗药物的副作用：

   
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   • 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷（波立维）等，是预防脑梗复用的基石，但它们会抑制血小板聚集,增加出血风险。
   • 抗凝药物：如华法林、新型口服抗凝药（利伐沙班等），用于治疗心源性脑梗（如房颤），但会显著增加全身出血风险,包括消化道出血。
   • 溶栓药物：对于急性期脑梗，使用阿替普酶等溶栓药本身就增加了出血风险,包括颅内和消化道。

4. 吞咽功能障碍：

   • 脑梗病人，特别是脑干或大面积半球梗死的病人,常伴有吞咽困难。
   • 结果：可能导致误吸（吸入性肺炎），或因进食困难、长期留置胃管，胃黏膜得不到食物的有效保护,容易发生糜烂和出血。

5. 其他因素：

   合并严重感染、休克、呼吸衰竭等多器官功能障碍，也会加重应激反应,增加消化道出血风险。

上消化道出血有哪些表现？

家属和医护人员需要高度警惕以下迹象：

• 呕血：最典型的表现，呕吐物可能是：
  • 鲜红色血液：提示活动性大出血。
  • 咖啡渣样液体：提示血液在胃内停留了一段时间,被胃酸作用后形成。
• 黑便（柏油样便）：血液经过肠道消化，硫化铁使粪便变成黑色、发亮、像柏油一样,这是上消化道出血最常见的表现之一。
• 头晕、心慌、乏力、出冷汗：由于失血导致血容量不足,出现贫血和休克的前兆。
• 血压下降、心率加快：失血过多导致循环衰竭的体征。
• 意识状态改变：对于脑梗病人本身意识就不清的,要警惕是否因失血导致脑供血不足加重。
• 血红蛋白和红细胞计数下降：通过血液检查可以明确。

紧急处理和综合治疗策略

一旦怀疑发生上消化道出血,必须立即启动紧急处理流程。

第一步：紧急处理（稳定生命体征）

1. 立即禁食禁水：让胃肠道休息，减少胃酸分泌,为胃镜检查和治疗做准备。
2. 建立静脉通路，快速补液：迅速输入生理盐水、林格氏液等晶体液，必要时输血（红细胞、血浆），以纠正休克,维持血压和组织灌注。
3. 监测生命体征：持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度和尿量。
4. 留置胃管：
   • 目的：可以观察胃内是否有出血（如抽吸出咖啡色液体或鲜血），同时可以用于胃内给药（如冰盐水去甲肾上腺素）和胃肠减压。

第二步：药物治疗（抑制胃酸，止血）

1. 强效抑酸药（核心治疗）：

   • 质子泵抑制剂：如奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等，这是首选药物，能强力抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和止血，同时为溃疡愈合创造条件,通常需要静脉大剂量给药。
   • H2受体拮抗剂：如法莫替丁、西咪替丁，抑酸效果弱于PPI,可作为辅助或替代药物。

2. 止血药：

   如氨甲环酸、氨基己酸等，可以辅助抑制纤溶系统，帮助止血，但效果有限,不能替代PPI。

3. 生长抑素及其类似物：

   如奥曲肽，能显著减少内脏血流量，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌,对控制食管胃底静脉曲张出血和溃疡出血有效。

第三步：内镜下治疗（微创、高效）

在病情相对稳定后，应尽早（通常在24-48小时内）进行急诊胃镜检查。

• 目的：
  • 明确诊断：找到出血的病灶（如溃疡、糜烂等）。
  • 止血治疗：通过胃镜下进行止血，是最高效的方法，常用方法包括：
    • 注射止血：向出血灶周围注射肾上腺素等药物。
    • 电凝止血：利用高频电流使出血血管凝固。
    • 钛夹止血：用金属夹子夹闭出血血管。
    • 热探头/APC止血：利用热效应止血。

第四步：处理脑梗与抗栓/溶栓药物的矛盾（最关键决策）

这是治疗中最棘手、最需要权衡的地方,医生需要根据具体情况做出决策：

1. 评估出血风险和获益：

   • 出血量大、血流动力学不稳定：必须立即停用所有抗血小板和抗凝药物,以挽救生命为先。
   • 出血量小、生命体征平稳：需要评估停用抗栓药物对脑梗复发风险的影响。

2. 何时恢复抗栓治疗？

   • 这是核心问题，过早恢复，可能再次诱发消化道大出血；过晚恢复,则脑梗复发的风险急剧升高。
   • 没有固定时间表，取决于：
     • 消化道出血的控制情况：通常在内镜下止血成功、病情稳定后（如3-7天后）开始考虑。
     • 脑梗的严重程度和类型：心源性脑梗（如房颤）复发风险极高，可能需要更早（如3-5天）恢复抗凝；而动脉粥样硬化性脑梗,风险相对较低。
     • 再次出血的风险：是否有溃疡病史、是否联合用药等。
   • 恢复策略：
     • 对于抗血小板药（如阿司匹林、氯吡格雷），通常先恢复一种,待消化道情况稳定后再考虑是否加用另一种。
     • 对于抗凝药（如华法林、利伐沙班），恢复需要更加谨慎，可能需要重新评估，并在严密监测下（如INR监测）从低剂量开始。

3. 特殊情况：溶栓后出血

   如果是在静脉溶栓（rt-PA）后发生的出血，情况极其凶险，处理原则是立即停用溶栓药，并积极支持治疗,包括输注血小板和冷沉淀来对抗溶栓效应。

预防

对于所有高风险的脑梗病人,预防上消化道出血至关重要。

1. 预防性用药：

   • 对于有高风险因素（如大面积脑梗、机械通气、既往有溃疡病史、使用抗凝/抗血小板药）的病人，应早期（通常在入院后24-48小时内）开始使用PPI进行预防。

2. 风险评估：

   使用评分系统（如Rockall评分、Blatchford评分）评估病人发生消化道出血的风险,对高风险者加强预防。

3. 积极处理原发病：

   控制脑水肿，降低颅内压,是预防Cushing溃疡的根本。

4. 营养支持：

   对吞咽困难的病人，尽早开始肠内营养（如鼻饲），营养物质可以保护胃黏膜,预防应激性溃疡。

5. 合理用药：

   在病情允许的情况下，尽量使用对胃肠道损伤较小的药物,并避免不必要的联合用药。

脑梗病人并发上消化道出血是一个“雪上加霜”的危重并发症,处理原则是：

• 先救命：立即禁食、补液、输血,稳定生命体征。
• 找根源：尽快使用抑酸药和急诊胃镜明确诊断并止血。
• 做权衡：在神经内科和消化科医生共同决策下，谨慎评估是继续使用还是暂停/恢复抗栓/溶栓药物,这是决定病人预后的关键。
• 重预防：对所有高风险病人早期使用PPI,是避免悲剧发生的重要措施。

家属在此期间应保持冷静，积极配合医生的治疗方案,并与医疗团队保持密切沟通。