类风湿性关节炎的诊断标准

需要强调的是，RA诊断标准的主要目的是用于临床研究，将具有相似临床表现的患者进行分类，而不是用于诊断某个个体是否患有RA，在实际临床工作中，医生会结合患者的症状、体征、实验室检查和影像学结果进行综合判断。

核心诊断标准：ACR/EULAR 2010年分类标准

这个标准采用“积分制”，总分≥6分即可分类为“类风湿性关节炎”。

评估项目及分值

如何计算积分（举例说明）

典型早期RA患者

• 症状： 双手近端指间关节、掌指关节肿胀、疼痛3个月,且左右手对称。
• 检查：
  • 血清：抗CCP抗体阳性 (+3分),RF阴性。
  • 炎症指标：CRP升高 (+1分)。
• 积分计算：
  • 对称性关节炎：+2分
  • 至少1个小关节：+1分
  • 抗CCP抗体阳性：+3分
  • CRP升高：+1分
  • 症状持续时间≥6周：+1分
  • 总分 = 2 + 1 + 3 + 1 + 1 = 8分
  • 总分≥6分,可分类为RA。

不典型或早期疑似患者

• 症状： 右手第3、4近端指间关节肿胀、疼痛8周。
• 检查：
  • 血清：RF弱阳性 (低于正常值上限的3倍，不计分),抗CCP阴性。
  • 炎症指标：血沉正常。
• 积分计算：
  • 大关节：0分
  • 小关节：2个关节 (第3、4 PIP) = 2分
  • 至少1个小关节：+1分
  • 对称性关节炎：0分 (只有右侧)
  • 血清学指标：0分
  • 炎症指标：0分
  • 症状持续时间≥6周：+1分
  • 总分 = 2 + 1 + 1 = 4分
  • 总分<6分，不符合RA分类标准，但医生仍会高度怀疑，并密切随访,因为部分早期患者可能暂时不满足标准。

诊断RA的其他重要线索（临床综合判断）

除了上述分类标准,医生还会关注以下关键点：

典型临床表现

• 关节症状：
  • 晨僵： 晨起关节僵硬感，持续超过1小时是RA的典型特征。
  • 关节痛与肿胀： 通常是对称性、持续性的，最常影响手、腕、足部的小关节。
  • 关节功能障碍： 由于疼痛和肿胀,导致关节活动受限。
• 关节外表现：
  • 类风湿结节： 在关节突起处、受压部位的皮下出现质地较硬、无痛的结节,是RA的特征性表现之一。
  • 间质性肺病： 可引起干咳、呼吸困难。
  • 心脏受累： 如心包炎。
  • 眼部受累： 如干燥综合征（口眼干燥）、巩膜炎。
  • 血管炎： 可导致皮肤紫癜、指端坏死等。

实验室检查

• 炎症标志物：
  • C反应蛋白 和 血沉 通常升高,反映全身炎症活动程度。
• 自身抗体：
  • 抗环瓜氨酸肽抗体： 特异性非常高，是RA的血清学标志物，一旦阳性，对RA的诊断有重要价值,且与骨侵蚀风险相关。
  • 类风湿因子： 敏感性较高，特异性较低，除了RA，其他自身免疫病、慢性感染甚至部分健康人也可能阳性。
  • 抗核抗体： 有时也会阳性,帮助鉴别其他结缔组织病。

影像学检查

• X光片：
  • 早期可能正常。
  • 典型改变包括：关节周围骨质疏松、关节间隙狭窄、骨侵蚀,骨侵蚀是RA结构性损伤的关键标志。
• 超声：
  • 可以更早、更敏感地发现滑膜炎、腱鞘炎和骨侵蚀。
• 磁共振：

  是发现早期炎症和骨侵蚀最敏感的影像学方法,有助于极早期RA的诊断。

鉴别诊断

许多其他疾病也可能出现类似RA的症状,医生需要加以鉴别：

• 其他类型的关节炎：
  • 骨关节炎： 常见于中老年人，累及负重关节（膝、髋）和远端指间关节，无晨僵或晨僵时间短,无全身症状。
  • 银屑病关节炎： 有关节炎，同时有银屑病（皮肤病变）或指甲凹陷、增厚。
  • 强直性脊柱炎： 主要影响中轴关节（脊柱、骶髂关节），年轻男性多见，有“炎性背痛”特点。
  • 痛风： 表现为急性、发作性的剧烈关节痛（尤其第一跖趾关节），血尿酸升高,关节液可找到尿酸盐结晶。
• 系统性红斑狼疮： 可有关节炎，但常伴有特征性的皮疹（如蝶形红斑）、光过敏、口腔溃疡、肾脏等多系统损害。
• 感染性关节炎： 起病急，伴高热，关节液为脓性,培养可找到病原体。

RA的诊断是一个综合性的临床过程，而非仅仅依赖一个标准。

1. 核心工具： ACR/EULAR 2010年分类标准是一个非常有用的量化工具,尤其有助于研究和早期识别。
2. 临床基石： 医生会详细询问病史（特别是晨僵和对称性关节痛）,并进行细致的体格检查。
3. 实验室支持： 抗CCP抗体和RF是关键的血清学指标，CRP/ESR反映炎症水平。
4. 影像学佐证： X光、超声或MRI可以证实关节损伤,尤其是在诊断不明确时。
5. 排除诊断： 必须排除其他可能引起类似症状的疾病。

如果您怀疑自己有关节问题，最重要的是及时到正规医院的风湿免疫科就诊,由专业医生进行全面评估和诊断。