类风湿性关节炎诊断书如何确诊？

这并非一份真实的、可供法律或医疗用途的诊断书模板，因为它需要由执业医师根据患者的具体情况进行填写和签署，相反，这份文档旨在详细解释类风湿性关节炎的诊断标准、流程、以及一份标准诊断书通常包含哪些内容,以帮助您更好地理解这一过程。

关于类风湿性关节炎 诊断的详细说明

类风湿性关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病，其诊断是一个综合性的过程,不能仅凭单一指标确定。

RA的诊断依据（医生如何做出诊断）

医生通常会结合以下几个方面来综合判断：

典型临床症状和体征（最重要的基础）

• 关节症状：
  • 晨僵： 关节及其周围僵硬感，持续至少1小时,是RA的特征性症状。
  • 关节痛与压痛： 通常是首发症状，最常影响手、腕、足部的小关节,呈对称性。
  • 关节肿胀： 由关节腔内滑膜炎症、积液引起，对称性、持续性。
  • 畸形与功能障碍： 疾病进展后，可因骨质破坏、关节半脱位等导致“天鹅颈”、“纽扣花”畸形,以及关节活动受限。
• 关节外表现：
  • 类风湿结节： 多见于肘部、指间关节等骨突起处，质硬、无痛。
  • 其他系统受累： 如间质性肺炎、血管炎、心脏受累、干燥综合征、贫血等。

实验室检查

• 炎症标志物：
  • 血沉: 通常显著增快。
  • C反应蛋白: 活动期明显升高。
• 自身抗体：
  • 类风湿因子: 阳性率约70-80%，但特异性不高（其他疾病也可阳性）。
  • 抗环瓜氨酸肽抗体: 特异性高达95%以上，是诊断RA的血清学标志性抗体,对早期诊断和预后判断有重要意义。
  • 抗核抗体: 可能为阳性,但无特异性。

影像学检查

• X光片： 早期可能正常，随着病情进展，可见关节周围软组织肿胀、骨质疏松，以及典型的“关节侵蚀”和“关节间隙狭窄”。
• 超声： 可清晰显示滑膜增生、关节积液、骨侵蚀,甚至能检测到早期细微的病变。
• 磁共振成像： 对发现早期骨髓水肿和滑膜炎极为敏感,是早期诊断的有力工具。

诊断标准（国际通用标准）

目前最常用的是 2010年ACR/EULAR类风湿性关节炎分类标准，该标准采用评分系统，总分≥6分即可确诊,评分内容包括：

• 关节受累部位和数量（最高分5分）
• 血清学抗体（最高分6分，抗CCP抗体2分，RF 2分）
• 急性期反应物（最高分1分,CRP或ESR升高）
• 症状持续时间（最高分1分，≥6周）

重要提示： 该标准主要用于分类研究（即确定哪些患者符合RA的特征），在临床诊断中，医生会结合所有临床信息进行综合判断,而不是生硬地套用评分。

一份标准诊断书（模拟示例）

以下是一份模拟的诊断书，展示了其通常包含的结构和内容。所有方括号 [ ] 内的内容均为示例，实际内容需由医生填写。

诊 断 证 明 书

患者姓名： [张三] 性 别： [女] 年 龄： [45] 病历号： [20251028001] 就诊日期： [2025年10月28日]

主诉

双手指关节、腕关节肿痛伴晨僵6个月，加重1个月。

现病史

患者于6个月前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节及双侧腕关节对称性肿胀、疼痛，晨起时关节僵硬感明显，持续约2小时后方能缓解，伴有关节乏力，自行外用膏药治疗，效果不佳，1个月前上述症状加重，部分关节肿胀更甚，并出现双足跖趾关节疼痛，患者自发病以来，无发热、皮疹，无口干、眼干，无胸闷、气短，精神、食欲、睡眠尚可,大小便正常。

体格检查

• 生命体征： 体温 36.5℃，脉搏 78次/分，呼吸 18次/分，血压 120/80 mmHg。
• 专科检查：
  • 双手： 双手第2、3、4近端指间关节及双侧腕关节肿胀、压痛（+），皮温不高，双肘伸侧可触及两个约 [0.5x0.5] cm大小、质硬、无压痛的类风湿结节。
  • 双足： 双侧第2、3跖趾关节肿胀、压痛（+）。
  • 关节功能： 双手握力下降,部分手指因肿胀活动受限。
  • 其他系统检查： 未见明显异常。

辅助检查

1. 实验室检查 (日期: 2025-10-25):

   • 血常规：白细胞 [7.5]x10^9/L，血红蛋白 [110] g/L（轻度贫血），血小板 [280]x10^9/L。
   • 炎症标志物：血沉 [65] mm/h（↑），C反应蛋白 [28] mg/L（↑）。
   • 自身抗体：类风湿因子 [180 IU/mL]（↑），抗环瓜氨酸肽抗体 [>300 RU/mL]（强阳性）。

2. 影像学检查 (日期: 2025-10-26):

   • 双手及腕关节X光片： 双手近端指间关节、腕关节周围软组织肿胀，可见骨质疏松,未见明显骨质破坏及关节间隙狭窄。
   • 双足X光片： 双侧跖趾关节未见明显异常。

诊断

根据患者的临床表现、实验室及影像学检查结果,综合判断：

明确诊断：

• 类风湿性关节炎 (Rheumatoid Arthritis)

关节外表现：

• 类风湿结节

疾病活动度评估（DAS28评分）： [5.2] （提示：中度活动）

诊疗意见

1. 立即治疗：

   • 建议住院或门诊规范治疗,首选改善病情抗风湿药。
   • 方案：甲氨蝶呤 15mg 口服 每周一次，叶酸 5mg 口服 每周两次。
   • 短期使用非甾体抗炎药（如：塞来昔布）控制症状。
   • 可考虑短期使用小剂量糖皮质激素（如：泼尼松 10mg/日）过渡。

2. 定期复查：

   • 用药后第1、3、6个月定期复查血常规、肝肾功能、炎症指标及自身抗体。
   • 每3-6个月复查一次双手X光片,评估病情进展及药物疗效。
   • 长期随诊,根据病情调整治疗方案。

3. 生活指导：

   • 注意休息,避免过度劳累和关节受凉。
   • 在医生指导下进行适当的功能锻炼,保持关节功能。
   • 加强营养,均衡饮食。

医师签名： [李医生] 医师执业证书编号： [XXXXXXXXXXXXXX] 医院名称（盖章）： [XX大学附属医院风湿免疫科] 开具日期： [2025年10月28日]

重要声明： 本证明书仅作为本次就诊的医学证明，具体治疗方案请遵医嘱，患者需定期复诊,以便医生动态评估病情。