双侧脑白质脱髓鞘脑梗，如何防治？

我们来分别理解这两个概念

脑白质脱髓鞘

• 什么是脑白质？ 我们可以把大脑想象成一座城市，神经细胞（神经元）是城市里的“房屋”和“工厂”，而连接它们的神经纤维束就是连接各个“房屋”和“工厂”的“电缆”或“高速公路”，这些“电缆”外面包裹的一层绝缘层，叫做“髓鞘”，它主要由脂肪和蛋白质构成，负责快速、准确地传递电信号。
• 什么是脱髓鞘？ “脱髓鞘”就是指这层“绝缘层”（髓鞘）受到了损害、破坏或消失，导致“电缆”（神经纤维）暴露，这就像电线的绝缘皮被剥掉一样，会导致信号传递变慢、中断，甚至“短路”。
• 双侧脑白质脱髓鞘：意味着这种髓鞘损害发生在大脑两侧的白质区域，这通常是慢性、长期的过程，影像学上（如MRI）会看到一些斑点状、斑片状的异常信号。
• 常见原因：
  • 血管源性：这是最常见的原因之一，由于长期高血压、糖尿病、高血脂等导致脑内小血管病变，这些小血管负责向白质区域供血，当它们受损后，白质区域就会慢性缺血，导致髓鞘逐渐退化，这种情况也常被称为“脑白质疏松”或“缺血性脱髓鞘”。
  • 自身免疫性疾病：如多发性硬化，免疫系统错误地攻击自身的髓鞘，导致急性或亚急性脱髓鞘斑块，这种情况通常是多发、可复发、可缓解的。
  • 感染、中毒、营养不良等相对少见的原因。

脑梗塞

• 什么是脑梗塞？ 俗称“中风”或“卒中”，是指局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧，导致脑组织坏死，这个过程是急性的，像水管突然被堵住一样。
• 常见原因：
  • 血栓形成：在已经狭窄的动脉内（通常由动脉粥样硬化引起）形成血块，堵死了血管。
  • 栓塞：身体其他部位（如心脏、颈部大动脉）的血栓或斑块脱落，随血流堵塞到脑部的血管。
  • 小血管闭塞：堵塞的是非常小的终末动脉，导致小的梗死灶，称为“腔隙性脑梗塞”。

当两者同时出现：“双侧脑白质脱髓鞘脑梗”

这个诊断描述了一个复杂的临床情况,通常意味着患者的脑血管系统存在弥漫性和局灶性的损害并存。

可以这样理解：

• 双侧脑白质脱髓鞘：代表了大脑基础的健康状况，它表明患者的脑内小血管已经长期存在病变，为大脑提供了一个“不健康”的内部环境，这就像是城市的供水管网已经年久失修，遍布“锈迹”和“小漏点”。
• 脑梗塞：代表了在这个“不健康”的基础上，发生了急性事件，可能是主干道（大血管）被血栓堵死，也可能是一个小区的支管（小血管）突然完全堵塞，导致了局部的“断水”（脑组织坏死）。

两者之间的关系通常是：

长期的脑白质脱髓鞘（小血管病变）是发生脑梗塞（尤其是小血管梗塞）的重要基础和危险因素。

可以这样打个比方：

• 脑白质脱髓鞘：是河流的堤坝和河床因常年失修而变得脆弱、布满裂缝。
• 脑梗塞：是上游洪水（血栓）袭来时，堤坝最脆弱的地方（已有病变的血管）首先决堤，导致了洪水泛滥（脑梗）。

这个诊断强烈提示患者存在严重的脑血管病风险，需要高度重视和综合管理。

可能的病因和风险因素

将两者结合起来,其共同的、最主要的风险因素包括：

1. 高血压：这是最重要的元凶，长期高压会直接损伤脑内微小血管的管壁，导致白质缺血和梗塞。
2. 糖尿病：会加速全身血管的动脉粥样硬化，并损害微小血管。
3. 高脂血症：特别是高胆固醇，会导致动脉粥样硬化斑块形成，是血栓和栓塞的源头。
4. 吸烟和酗酒：会直接损伤血管内皮，加速动脉硬化进程。
5. 高龄：随着年龄增长，血管自然老化，弹性下降。
6. 遗传因素：部分人可能存在遗传易感性。

可能出现的症状

症状的严重程度和具体表现,取决于病变的位置、范围和数量。

• 由脑白质脱髓鞘引起的症状（慢性、非特异性）：

  • 认知功能下降：记忆力减退、反应变慢、注意力不集中、执行功能下降（如计划、组织能力变差）。
  • 情绪改变：情绪不稳、抑郁、淡漠。
  • 步态不稳：走路容易摔倒、步态蹒跚。
  • 排尿障碍：尿频、尿急，甚至尿失禁。

• 由脑梗塞引起的症状（急性、局灶性）：

  • 突然出现的肢体无力或麻木：偏瘫、单侧肢体活动不灵。
  • 言语障碍：口齿不清、失语（说不出话或听不懂话）。
  • 面瘫：口角歪斜。
  • 视力障碍：视野缺损、复视。
  • 头晕、平衡障碍：站立不稳、眩晕。
  • 严重时可出现意识障碍、昏迷甚至死亡。

需要特别注意的是，如果患者有长期的脱髓鞘病史，症状可能比较隐匿，一旦发生急性脑梗塞，会在原有症状的基础上，叠加新的、严重的神经功能缺损。

诊断方法

1. 影像学检查（核心）：

   • 头颅磁共振：这是诊断此病的“金标准”。
     • T2加权像/FLAIR序列：能清晰地显示出脑白质区的脱髓鞘病灶（高信号）和梗塞灶（也呈高信号）。
     • DWI序列：对急性期脑梗塞非常敏感，能在梗塞发生后几分钟到几小时内就显示出异常信号，有助于区分新鲜的梗塞和陈旧的脱髓鞘病灶。
   • 头颅CT：对急性脑出血敏感，但对早期和小的梗塞灶、以及脱髓鞘病灶的显示不如MRI清晰。

2. 血管评估：

   • 颈动脉/椎动脉超声：检查颈部大血管有无斑块、狭窄。
   • 经颅多普勒超声：评估颅内主要动脉的血流情况。
   • CTA/MRA/DSA：更精确地评估脑血管的狭窄、闭塞或畸形情况。

3. 实验室检查：

   • 血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸等，评估基础危险因素。
   • 凝血功能、心脏检查（如心电图、心脏超声），排查栓子来源。

治疗与管理策略

这是一个综合性的、长期的“战斗”，需要患者和医生共同努力。

急性期治疗（针对新发脑梗塞）

• 时间就是大脑：如果是在发病4.5小时内（部分患者可延长至6小时）且符合条件，应尽快进行静脉溶栓治疗，在24小时内的大动脉闭塞患者，可考虑机械取栓。
• 对症支持治疗：控制脑水肿、调控血压血糖、抗血小板/抗凝治疗（预防血栓扩大和复发）、神经保护等。

长期二级预防（针对所有患者，防止复发和进展）

这是治疗的核心和基石，目标是控制所有危险因素。

• 生活方式干预（最重要！）：

  • 严格戒烟限酒。
  • 健康饮食：低盐、低脂、低糖，多摄入蔬菜水果和全谷物。
  • 规律运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动。
  • 控制体重。
  • 保持良好心态。

• 药物治疗（需在医生指导下进行）：

  • 控制血压：通常目标为<140/90 mmHg，部分患者（如合并糖尿病或肾病）需更严格，常用药物包括ACEI/ARB、钙通道阻滞剂等。
  • 控制血糖：糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在目标范围内。
  • 调脂治疗：他汀类药物是首选，不仅降脂，还能稳定斑块，目标是将低密度脂蛋白胆固醇降至<1.8 mmol/L或更低。
  • 抗血小板治疗：若无禁忌症，通常需长期服用阿司匹林或氯吡格雷等药物，预防血栓形成。
  • 针对脑白质病变的药物：目前尚无特效逆转药物，一些研究表明，针对危险因素的强化管理（如严格控制血压）可能有助于延缓其进展。

• 康复治疗：

  • 对于已经出现的神经功能缺损（如肢体无力、言语障碍），应尽早开始康复治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等，最大限度地恢复功能，提高生活质量。

预后与生活建议

• 预后：这个诊断的预后因人而异，主要取决于病变的严重程度、是否能够有效控制危险因素以及是否发生新的梗塞，通过积极干预，可以有效降低复发风险，延缓病情进展，维持较好的生活质量。
• 给患者的建议：
  1. 正视疾病，不要恐慌：这是一个慢性病，需要长期管理，但并非不治之症。
  2. 严格遵医嘱：按时服药，定期复查（监测血压、血糖、血脂等指标，并定期复查头颅MRI）。
  3. 做自己健康的第一责任人：生活方式的改变比药物更重要。
  4. 家人支持：家人的理解、鼓励和监督对患者至关重要。
  5. 关注认知功能：如果出现明显的记忆力、计算力下降，应及时告知医生，进行认知评估和干预。

“双侧脑白质脱髓鞘脑梗”是一个严重的信号，表明大脑的血管系统已经亮起了“红灯”，它提醒患者必须立即行动，通过“药物 + 生活方式”双管齐下的方式，全面控制高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，这是保护大脑、预防更严重事件发生的唯一有效途径，请务必在神经内科专科医生的指导下进行系统治疗和管理。