“亚急性风湿性心内膜炎”这个名称已经基本被废弃了，在现代医学中，它更准确的名称是 “亚急性感染性心内膜炎”（Subacute Infective Endocarditis, SIE），旧的名称容易引起误解，因为它与“风湿性心脏病”有关联，但其本质是细菌感染，而非风湿免疫反应。
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下面,我将从几个方面为您详细介绍这种疾病。
什么是亚急性感染性心内膜炎？
SIE 是一种由细菌（或其他微生物）引起的，发生在心脏内膜（特别是心瓣膜或心室内膜）上的感染性炎症，它的特点是发病缓慢、病程较长（数周至数月）、症状不典型。
核心病理过程：
- 菌血症： 细菌从身体某处（如口腔、皮肤、肠道）进入血液循环。
- 黏附： 这些细菌有特殊的“能力”，可以识别并黏附在已有损伤或异常的心瓣膜上，这种损伤可能是先天性的（如二尖瓣脱垂），也可能是后天性的（如风湿性心脏病留下的瓣膜损害，或安装的人工瓣膜）。
- 形成赘生物： 黏附的细菌会聚集在受损的瓣膜表面，并刺激血小板和纤维蛋白等物质在此处沉积，形成一种由细菌、血小板、纤维蛋白和少量炎性细胞组成的无菌性团块，称为“赘生物”。
- 持续感染： 赘生物为细菌提供了一个“避难所”，使其能抵抗人体免疫系统和抗生素的攻击，导致感染持续存在并不断加重。
(示意图：细菌在受损的心瓣膜上形成赘生物)
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病因与高危人群
致病微生物
- 最主要的致病菌： 草绿色链球菌，如牛链球菌、血链球菌等，它们是口腔正常菌群的一部分，因此在牙科操作、口腔手术或卫生不良后，容易进入血液，引发感染。
- 其他常见细菌： 包括肠球菌、金黄色葡萄球菌（也可引起急性心内膜炎）、其他链球菌和革兰氏阴性杆菌等。
高危人群（哪些人更容易得？）
任何心脏结构异常的人都属于高危人群,因为异常的瓣膜表面更容易让细菌附着。
- 已患心脏瓣膜病的人：
- 风湿性心脏病：这是最常见的基础心脏病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣受损。
- 先天性心脏病：如室间隔缺损、主动脉瓣二瓣化畸形、法洛四联症等。
- 退行性瓣膜病：老年性瓣膜钙化、二尖瓣脱垂。
- 人工心脏瓣膜植入者： 无论是机械瓣还是生物瓣，感染风险都显著增高。
- 其他情况：
- 静脉药物滥用者（常污染注射器，导致金黄色葡萄球菌感染）。
- 长期接受血液透析的患者。
- 免疫功能低下者。
典型临床表现
SBE 的症状多种多样，缺乏特异性，容易被误诊，其临床表现主要由三部分组成：全身性感染、心脏局部损害和全身栓塞/免疫现象。
全身性感染症状
- 发热： 最常见的症状，多为长期不规则低热（37.5℃ - 39℃），也可为间歇性高热，伴有乏力、盗汗、食欲不振、体重下降等“消耗性”表现。
- 脾肿大： 约30%-50%的患者会出现脾脏肿大，质地较硬。
心脏局部损害
- 心脏杂音： 大部分患者原有心脏杂音，感染后由于瓣膜被赘生物破坏或瓣膜穿孔，会导致杂音性质发生改变（如变得粗糙、响亮，或出现新的杂音），这是非常重要的诊断线索。
- 心力衰竭： 瓣膜被严重破坏（如瓣膜关闭不全、穿孔）或腱索断裂，可导致急性或慢性心力衰竭，是SBE的主要死亡原因之一。
全身栓塞和免疫现象（最具特征性的表现）
这是 SBE 最具警示意义的症状，由赘生物脱落或免疫复合物沉积引起。
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栓塞现象：
（图片来源网络，侵删）- 脑栓塞： 导致中风、脑脓肿，出现头痛、偏瘫、失语等。
- 脾栓塞： 引起左上腹剧烈疼痛，并向左肩放射（脾-肾韧带牵拉所致）。
- 肾栓塞： 引起腰痛、血尿。
- 肢体动脉栓塞： 引起肢体剧痛、苍白、发凉、脉搏消失。
- 视网膜中心动脉栓塞： 导致视力突然下降或丧失。
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免疫现象：
- Osler 结节： 在手指和脚趾垫处出现的、压痛性的红色或紫色小结节。
- Janeway 损害： 手掌或脚底处出现的、无压痛的出血性红斑。
- Roth 斑： 眼底检查可见的、视网膜中心的白色中心、周围有出血圈的病灶。
- 杵状指（趾）： 指端膨大，像鼓槌一样。
- 微血管炎性损害： 可出现镜下血尿和蛋白尿。
诊断
诊断 SIE 需要结合临床表现、实验室检查和影像学检查。
实验室检查
- 血培养： 是诊断的金标准！ 在使用抗生素前，在不同时间点（如24小时内间隔1小时抽血3次）多次抽血培养，阳性率可达90%以上，阳性结果可以明确病原菌并指导用药。
- 血常规： 白细胞计数正常或轻度升高，但红细胞沉降率（ESR）和 C 反应蛋白（CRP） 几乎总是显著升高。
- 尿液检查： 常见镜下血尿和轻度蛋白尿。
影像学检查
- 超声心动图： 是诊断和评估 SIE 的关键工具。
- 经胸超声心动图（TTE）： 无创，可初步发现赘生物。
- 经食管超声心动图（TEE）： 经食道检查，图像更清晰，对赘生物的检出率远高于TTE，是诊断SIE的首选影像学方法。
治疗
治疗 SIE 是一个综合性的、长期的过程，目标是根除细菌和防治并发症。
抗生素治疗
- 原则： 早期、足量、长疗程、联合用药，必须根据血培养和药敏试验结果选择敏感抗生素。
- 途径： 绝大多数患者需要静脉注射抗生素，疗程通常为 4-6周。
- 经验性用药： 在等待血培养结果时，医生会根据经验使用广谱抗生素（如青霉素类 + 氨基糖苷类，或万古霉素）。
手术治疗
对于药物治疗无效或出现严重并发症的患者,必须进行手术治疗。
- 手术指征包括：
- 急性心力衰竭（由瓣膜急性反流引起）。
- 赘生物过大（>10mm）或活动度大，栓塞风险高。
- 持续性或复发性菌血症,抗生素治疗效果不佳。
- 真菌性或耐药性细菌感染。
- 脓肿形成（如主动脉瓣环脓肿）。
- 手术方式： 主要是瓣膜置换术（切除病变瓣膜，植入人工瓣膜），有时也需进行瓣膜修复术。
支持和对症治疗
- 卧床休息,加强营养。
- 处理心力衰竭、栓塞等并发症。
预防
对于高危人群,预防至关重要，主要原则是在可能导致菌血症的医疗操作前预防性使用抗生素，以防止细菌进入血液并黏附到心脏瓣膜上。
- 最常见的预防场景：
- 牙科操作：如拔牙、洗牙、牙周刮治等。
- 呼吸道手术：如扁桃体切除术、支气管镜检查等。
- 泌尿生殖道和胃肠道手术：如内镜检查、剖腹产等。
亚急性感染性心内膜炎是一种凶险的、进展缓慢的感染性疾病，常累及有心脏基础病的患者，其诊断依赖于长期发热、心脏杂音改变、栓塞现象以及血培养和超声心动图的发现。早期诊断和长期、足量的抗生素治疗是成功的关键，对于出现严重并发症的患者，及时的手术干预能挽救生命，高危人群在进行有创操作前应咨询医生，做好预防工作。
