脑梗心梗患者麻药禁忌有哪些？

脑梗心梗患者麻药禁忌：康复期患者麻醉用药安全全解析（医生必读）**

Meta描述： 脑梗心梗患者麻醉风险高？本文详细解析脑梗心梗患者的麻药禁忌、麻醉前评估要点、常用麻药风险及安全策略，为患者及家属提供实用指导，助力康复安全。

引言：为什么脑梗心梗患者的麻药禁忌至关重要？

脑梗（脑梗死）和心梗（心肌梗死）是严重危害中老年人健康的心脑血管急症，即使经过积极治疗进入康复期，患者的身体仍可能存在潜在的风险，当这类患者因其他疾病（如需手术、牙科操作等）需要使用麻醉药物时，“麻药禁忌”便成为了一个极其敏感且关键的问题，错误的麻醉选择或用药，可能诱发心脑血管事件再发，甚至危及生命，本文将从专业康复医生的角度，深入探讨脑梗心梗患者的麻药禁忌、相关风险及安全应对策略，希望能为患者、家属及非麻醉专业医护人员提供有价值的参考。

脑梗心梗患者麻醉风险的核心：为何“禁忌”多？

脑梗和心梗患者,其病理生理基础决定了他们对麻醉药物的耐受性较差，麻醉风险显著高于普通人群，核心原因包括：

1. 心血管功能储备下降：

   • 心梗患者： 心肌细胞坏死导致心脏收缩和舒张功能受损，心输出量降低，麻醉药物可能进一步抑制心肌收缩、扩张血管，导致血压下降、心率失常，甚至诱发心力衰竭或心源性休克。
   • 脑梗患者： 常合并高血压、动脉硬化、冠心病等，心血管调节能力差，麻醉期间的血压波动（过高或过低）都可能加重脑水肿、诱发脑出血或加重脑缺血。

2. 脑血管自动调节功能受损：

   脑梗患者,尤其是大面积脑梗或伴有脑水肿的患者，脑血管的自动调节功能（即血压在一定范围内波动时，脑血流量能保持相对稳定）受损，麻醉药物引起的血压剧烈变化，极易导致脑灌注压不足（加重缺血）或过度灌注（诱发出血或脑水肿）。

   
   （图片来源网络，侵删）

3. 药物代谢与清除能力减退：

   多数脑梗心梗患者为老年人,肝肾功能可能有所减退，导致麻醉药物代谢和排泄速度减慢，药物作用时间延长，副作用增加。

4. 合并症多，药物相互作用复杂：

   这类患者常合并高血压、糖尿病、慢性肾病、肺部感染等，需服用多种药物（如抗血小板药、抗凝药、降压药等），麻醉药物与这些合并用药之间可能产生不良相互作用，增加风险。

脑梗心梗患者麻醉前评估：不可或缺的“安全关卡”

在考虑任何麻醉操作前,麻醉医生会进行详细的麻醉前评估，这是确保安全的第一步，也是判断“麻药禁忌”的关键环节，评估重点包括：

1. 详细的心脑血管病史：

   • 心梗： 发病时间、梗死部位、面积、目前心功能（NYHA分级）、是否合并心律失常、高血压等。
   • 脑梗： 发病时间、梗死部位、范围、遗留神经功能缺损、是否遗留癫痫、目前血压控制情况等。
   • 关键时间窗：
     • 心梗患者： 通常建议在心肌梗死后6个月内避免择期手术麻醉（尤其是高风险手术），6个月后，若心功能稳定，可酌情考虑，但仍需极其谨慎。
     • 脑梗患者： 建议在脑梗发病后2-4周内避免择期手术麻醉，若为大面积脑梗或病情不稳定，需延长至数月甚至更久，具体需根据患者脑水肿、颅内压及神经功能恢复情况综合判断。

2. 全面的体格检查与辅助检查：

   • 心血管： 心率、心律、血压、心脏听诊，心电图、心脏超声（评估心功能、瓣膜情况、室壁运动）。
   • 脑血管： 神经系统功能评估，头颅CT或MRI（了解梗死灶、水肿、出血情况）。
   • 实验室检查： 血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱等。
   • 呼吸功能： 胸片、肺功能（必要时）。

3. 用药史梳理：

   • 详细了解患者正在服用的所有药物,特别是抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等）和抗凝药物（华法林、利伐沙班等）的用药种类、剂量及最后一次用药时间，这对于椎管内麻醉（如腰麻、硬膜外麻醉）的禁忌判断尤为重要，以避免椎管内血肿等严重并发症。

脑梗心梗患者常用麻药的风险与“禁忌”考量

麻醉药物种类繁多,作用机制各异，对脑梗心梗患者的影响也各不相同，以下介绍常用麻药的风险及使用禁忌/慎用情况：

1. 静脉麻醉药：

   • 丙泊酚：
     • 风险： 对心血管有抑制作用，可引起血压下降、心率减慢；对颅内压有一定降低作用，但可能抑制脑代谢，对脑缺血患者的影响复杂。
     • 考量： 心功能极差、血容量不足的患者慎用或减量使用，脑梗急性期或严重脑水肿患者，需在严密监测下使用。
   • 依托咪酯：
     • 风险： 对心血管抑制轻微，甚至可能出现一过性血压升高、心率增快（可能增加心肌氧耗）；可抑制肾上腺皮质功能。
     • 考量： 对于心梗后心功能尚可但需避免心血管显著抑制的患者，有时可作为选择，但需警惕其引起的高血压反应及肾上腺皮质功能抑制，脑梗患者需注意其对颅内压的影响（通常影响不大，但个体差异存在）。
   • 咪达唑仑：
     • 风险： 有轻度心血管抑制，可引起血压下降、呼吸抑制；有遗忘、抗焦虑作用。
     • 考量： 相对安全，但老年患者、呼吸功能不全者慎用，剂量需个体化，对脑梗患者影响相对较小。

2. 阿片类镇痛药：

   • 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼：
     • 风险： 强效镇痛，但可引起呼吸抑制、胸壁僵硬、心动过缓、血压下降（尤其对血容量不足者），瑞芬太尼代谢极快，术后镇痛可能需要衔接。
     • 考量： 是麻醉中常用的镇痛药，但需严格掌握剂量，密切监测呼吸和循环，心梗患者需注意其对心率和血压的影响，避免加重心肌缺血，脑梗患者需注意其对颅内压的影响（一般影响不大，但与镇静药合用时需警惕）。

3. 肌肉松弛药（肌松药）：

   • 维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵等：
     • 风险： 主要用于气管插管和手术肌松，无镇痛镇静作用，部分肌松药（如维库溴铵）有组胺释放作用，可能引起血压下降、支气管痉挛。
     • 考量： 脑梗心梗患者对肌松药的敏感性可能增加，需根据肌松监测结果调整剂量，避免残余肌松导致呼吸功能恢复延迟，心功能不全者应避免使用有组胺释放作用的肌松药。

4. 局部麻醉药与椎管内麻醉：

   • 利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等：
     • 风险： 局部麻醉药过量可引起中枢神经系统毒性（惊厥）和心血管毒性（心律失常、血压下降），椎管内麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）可引起显著的血压下降、心率减慢，对颅内压也可能有影响。
     • 禁忌/慎用：
       • 抗凝/抗血小板治疗期间： 是椎管内麻醉的绝对或相对禁忌症，需严格评估最后一次用药时间及患者凝血功能，以防椎管内血肿。
       • 严重低血容量、休克、感染部位（穿刺部位）：禁用椎管内麻醉。
       • 心梗患者： 若循环功能不稳定，椎管内麻醉引起的血压波动可能难以耐受。
       • 脑梗患者： 特别是有颅内压增高或脑疝风险者，椎管内麻醉需非常谨慎。

麻醉安全策略：如何为脑梗心梗患者保驾护航？

面对脑梗心梗患者的麻醉需求,核心原则是“个体化评估、风险最小化、严密监测、多学科协作”。

1. 严格把握择期手术时机： 这是降低风险的首要措施，务必遵循前述的心梗、脑梗后手术等待时间窗。
2. 优化麻醉方案：
   • 优先选择对循环影响小、代谢快的药物。
   • 椎管内麻醉 vs 全身麻醉： 在条件允许且患者无禁忌的情况下，对于下肢或下腹部手术，椎管内麻醉（如硬膜外麻醉）可能比全身麻醉对循环影响更小，更为安全，但需严格评估禁忌症。
   • 全身麻醉的优化： 采用“平衡麻醉”技术，联合用药，减少单一药物用量，精准控制麻醉深度。
3. 加强麻醉期间监测：
   • 常规监测： 心电图（ECG）、无创或有创血压（NIBP/IBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（EtCO2）、体温、尿量。
   • 高级监测： 必要时进行中心静脉压（CVP）、有创动脉压（ABP）、心输出量（CO）、脑电双频指数（BIS）等监测，以更精准地评估循环功能和麻醉深度。
4. 维持循环稳定：
   • 避免血压剧烈波动,维持 adequate perfusion pressure（对于脑梗患者，需兼顾脑灌注压）。
   • 合理使用血管活性药物（如麻黄碱、去氧肾上腺素、多巴胺等）支持循环。
5. 优化呼吸管理：

   确保气道通畅,充分氧合，避免缺氧和二氧化碳蓄积（后者可显著增加脑血流量和颅内压）。

6. 体温管理： 术中维持正常体温，避免低温或高温对循环和脑功能的不利影响。
7. 多学科协作（MDT）： 麻醉医生应与心内科、神经内科、手术医生等充分沟通，共同制定麻醉和围手术期管理方案。
8. 术后镇痛与康复： 选择合适的术后镇痛方式（如椎管内镇痛、神经阻滞等），减少疼痛应激，促进早期活动，预防并发症。

患者及家属须知：如何积极配合？

1. 详尽告知病史： 务必向医生详细告知脑梗、心梗的发病时间、治疗经过、目前症状、正在服用的所有药物（包括保健品）。
2. 理解风险，签署知情同意书： 在充分了解麻醉风险和获益后，理性签署知情同意书。
3. 配合术前准备： 如停用某些药物（抗凝/抗血小板药）、禁食禁水等。
4. 术后及时沟通： 术后出现任何不适（如胸痛、头痛、肢体活动障碍、呼吸困难等），应立即告知医护人员。

脑梗心梗患者的麻药禁忌是一个复杂但至关重要的问题,直接关系到患者的生命安全，麻醉医生会基于患者的具体情况，进行个体化的风险评估和麻醉方案设计，作为患者或家属，了解相关知识，积极配合，是确保麻醉安全、顺利康复的重要一环，任何麻醉操作都应在正规医疗机构，由专业麻醉医生团队进行。

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