脑水肿会加剧脑梗病情吗？

核心摘要

脑梗死后出现脑水肿是脑梗死最严重的早期并发症之一，它本质上是脑组织对缺血损伤的一种继发性反应，由于脑组织被坚硬的颅骨包裹，水肿会导致颅内压力急剧升高，压迫已经脆弱的脑组织，甚至引起脑疝（脑组织移位、被挤压出颅骨），这是导致患者死亡或残疾的主要原因之一,脑水肿是脑梗死后需要争分夺秒处理的关键问题。

为什么会发生脑水肿？（机制）

脑梗死就是脑部某条血管堵塞了，导致其供应的脑区域缺血、缺氧，就像一片土地断了水和养分，这片“土地”（脑细胞）就会死亡。

脑水肿的发生主要与以下几个机制有关：

1. 细胞毒性水肿（早期，主要类型）

   • 原因：缺血缺氧后，脑细胞（尤其是神经元）的“能量泵”（钠钾泵）失灵，这个泵负责将细胞内的钠离子泵出细胞外，一旦失灵，钠离子会大量涌入细胞内，为了维持渗透压平衡,水分也随之进入细胞内。
   • 结果：脑细胞像气球一样“肿胀”起来，这种水肿主要在细胞内部发生,是脑梗死最初几小时到几天内水肿的主要原因。

2. 血管源性水肿（后期，可叠加）

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 原因：缺血缺氧不仅损伤脑细胞，也损伤了构成血脑屏障的血管内皮细胞，血脑屏障就像一个“筛子”，负责阻止血液中的有害物质进入脑组织，屏障被破坏后，血管内的水分、蛋白质等大分子物质就会漏到脑组织间隙中。
   • 结果：水肿发生在细胞外的间隙，会使脑组织间隙变得“肿胀”，这种水肿通常在发病后24-72小时开始变得明显,并可能持续数天。

一个形象的比喻：

• 脑梗死：城市的一条主干道（血管）被堵死了，导致一个区域（脑组织）断水断电。
• 细胞毒性水肿：该区域的居民（脑细胞）因为无法正常工作，细胞内开始积水,自身膨胀。
• 血管源性水肿：该区域的供水管道（血脑屏障）也破裂了，水从管道里漏出来，淹没了街道和房屋（细胞外间隙）。
• 最终结果：整个区域（脑组织）严重肿胀，空间被挤压,压力剧增。

脑水肿有什么危险？（临床表现和后果）

脑水肿的核心危险是急剧升高的颅内压，由于颅骨是一个封闭的坚硬容器，里面的任何东西增多（无论是肿瘤、血块还是水肿的脑组织）,都会导致压力升高。

主要临床表现：

• 头痛：颅内压增高，牵扯脑膜和血管所致，通常是剧烈的、全头痛。
• 呕吐：呈喷射状，这是颅内压增高的典型表现,因为呕吐中枢受到刺激。
• 意识障碍：从嗜睡、精神萎靡，逐渐发展为昏睡、昏迷，这是最危险的症状之一,表明脑干等重要功能区域受压。
• 血压升高、心率减慢、呼吸异常：这是颅内压增高时，身体为了代偿而出现的“库欣反应”,是病情危重的信号。
• 瞳孔变化：一侧瞳孔散大、对光反射消失，这通常意味着脑疝已经发生，压迫了动眼神经，是致命的紧急情况。
• 癫痫发作：脑组织受刺激和异常放电所致。
• 肢体无力或瘫痪加重：由于水肿压迫了运动神经通路。

最严重的后果：脑疝 当颅内压过高时，部分脑组织会从压力高处被挤向压力低处，穿过颅骨的自然孔道，这就是脑疝，常见的类型包括小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，它们会直接压迫负责心跳、呼吸的脑干，导致患者呼吸心跳骤停，迅速死亡。

如何治疗脑水肿？（治疗原则）

治疗脑水肿的目标是降低颅内压、挽救缺血半暗带、防止脑疝，这是一个多学科协作（神经内科、神经外科、ICU）的复杂过程。

核心治疗原则：降颅压！

1. 内科治疗（基础和主要手段）
   • 抬高床头：床头抬高30度，利用重力促进颅内静脉回流,降低颅压。
   • 过度通气：通过呼吸机让患者过度呼吸，降低血液中二氧化碳（CO2）浓度，CO2是强效的脑血管扩张剂，降低其浓度可以使脑血管收缩，减少脑血流量，从而快速降低颅压，但这是临时性措施，效果不持久,且有副作用。
   • 高渗性脱水治疗：这是最常用、最核心的药物治疗方法。
     • 甘露醇：最经典的药物，通过提高血液渗透压，将脑组织内的水分“拉”入血管中，然后通过尿液排出，快速、强效,但需监测肾功能和电解质。
     • 高渗盐水：作用与甘露醇类似，在某些情况下（如低钠血症、肾功能不全）可能更优,效果更持久。
     • 甘油果糖：作用温和、持久，对肾功能影响较小,常与甘露醇交替使用。
   • 镇静镇痛：对于烦躁不安的患者，使用镇静剂可以降低大脑代谢率，减少耗氧量,从而减轻脑水肿。
   • 控制体温：发热会显著增加脑代谢和耗氧量，加重脑水肿，应积极使用物理降温或药物降温,将体温控制在正常范围。
   • 控制血糖和血压：高血糖和高血压都会加重脑水肿，需要将它们控制在合理范围内（但血压也不能降得太低，以免影响缺血区的供血）。
   • 手术治疗
     • 去骨瓣减压术：这是挽救生命的最后手段，当大面积脑梗死，内科治疗无法控制颅内压时，医生会手术去除一块颅骨，让肿胀的脑组织有空间向外膨出，从而降低颅内压，虽然这会造成颅骨缺损，但能显著降低死亡率，为患者赢得生存机会,后期还需要进行颅骨修补术。
     • 部分脑叶切除术：对于极其危重、已经发生不可逆性脑疝的患者，为了抢救生命,可能会切除一部分坏死的脑组织。

预后如何？

脑水肿的预后非常严峻,主要取决于以下几个因素：

• 梗死面积和位置：大面积脑梗死（特别是大脑中动脉供血区）发生严重脑水肿的风险极高，预后最差，脑干梗死本身水肿风险相对小，但一旦发生,后果极其严重。
• 水肿的严重程度和速度：水肿发展越快、越严重，颅内压升高就越快,预后越差。
• 治疗是否及时有效：能否在脑疝发生前有效控制颅内压是决定预后的关键,去骨瓣减压术的及时与否也直接影响生存率和功能恢复。
• 患者的年龄和基础状况：年轻、身体基础好的患者耐受能力和恢复能力更强。

脑水肿是脑梗死患者面临的“第二道生死关”。 即使患者度过了急性期，也可能因为严重的脑水肿导致长期的重度残疾，如植物状态、偏瘫、失语、认知障碍等。

给家属的建议

如果家中有人发生脑梗死，并出现上述头痛、呕吐、意识不清、烦躁不安等症状，请立即拨打急救电话（120），并明确告知医护人员患者可能发生了脑水肿，需要紧急处理，在等待救护车时，让患者保持安静，侧卧位，保持呼吸道通畅,避免呕吐物误吸。

这是一个与时间赛跑的危急时刻,任何延误都可能造成无法挽回的后果。