类风湿关节炎中医证型如何精准分类？

在中医理论中，类风湿关节炎属于“痹证”的范畴，因其病程长、疼痛剧烈、关节变形，故又常被称为“历节风”、“尪痹”、“顽痹”等，中医认为，痹证的根本病机是风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，导致气血运行不畅，筋骨、关节失于濡养。正气不足（即人体自身的抵抗力下降）是发病的内在基础。

中医辨证论治的核心在于辨别病邪的性质（风、寒、湿、热）和正气的盛衰（肝、肾、脾等脏腑功能的强弱）。

以下是类风湿关节炎最常见的中医证型，临床上常常是多个证型夹杂出现,需要动态观察。

按邪气性质划分的证型

这是最基础的辨证方法,主要根据患者感受的主要病邪来划分。

风寒湿痹

这是最常见的证型,尤其是疾病早期或慢性期。

• 主症（核心表现）：

  • 关节疼痛，疼痛游走不定（痛无定处），或疼痛剧烈，遇寒加重,得热则舒。
  • 关节屈伸不利,甚至僵硬。
  • 关节可有肿胀,但皮色不变。
  • 怕冷,遇冷症状加重。

• 舌脉（舌象和脉象）：

  • 舌象： 舌质淡,舌苔薄白或白腻。
  • 脉象： 脉弦紧或浮紧。

• 证候分析：

  • 风邪偏盛（行痹）： 疼痛部位游走不定,像风一样无处不到。
  • 寒邪偏盛（痛痹）： 疼痛剧烈，固定不移，遇冷加剧,得热稍减。
  • 湿邪偏盛（着痹）： 关节沉重、酸胀、麻木，疼痛固定不移,如同被湿物包裹。

风湿热痹

此型多见于疾病活动期，或感受热邪、湿邪从阳化热者。

• 主症：

  • 关节红、肿、热、痛，非常明显,疼痛剧烈。
  • 关节活动受限,严重者可有全身发热。
  • 口渴，心烦,小便黄。

• 舌脉：

  • 舌象： 舌质红,舌苔黄腻。
  • 脉象： 脉滑数或浮数。

• 证候分析：

  风湿热邪侵袭人体，壅滞经络关节，导致气血壅滞不通，故见红、肿、热、痛等“热”象。

按脏腑气血亏虚划分的证型

这类证型多见于病程较长、反复发作或体质虚弱的患者，体现了“本虚标实”的特点。“本虚”指正气亏虚，“标实”指风、寒、湿、热等邪气。

痰瘀互结，痹阻经络

这是疾病中后期常见的证型，也是导致关节畸形、功能丧失的关键环节。

• 主症：

  • 关节疼痛,经久不愈。
  • 关节肿胀，甚至变形，皮下可出现结节。
  • 疼痛部位固定不移,夜间尤甚。
  • 肌肤甲错（皮肤干燥、粗糙）,面色晦暗。

• 舌脉：

  • 舌象： 舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,舌苔白腻或黄腻。
  • 脉象： 脉弦涩或细涩。

• 证候分析：

  病程日久，气滞血瘀，津液不布，聚而成痰，痰瘀互结，闭阻经络关节，导致关节肿痛变形,难以恢复。

肝肾亏虚，筋骨失养

这是疾病的根本证型，反映了“邪之所凑，其气必虚”和“不荣则痛”的病机。

• 主症：

  • 关节疼痛、变形,活动受限。
  • 伴有腰膝酸软、头晕耳鸣、神疲乏力。
  • 畏寒肢冷（偏阳虚）或五心烦热、盗汗（偏阴虚）。
  • 女性可有月经不调。

• 舌脉：

  • 舌象： 舌质淡红或偏红,少苔或无苔。
  • 脉象： 脉沉细或细弱。

• 证候分析：

  肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，则筋骨失于濡养和支撑，这是导致关节变形、功能丧失的根本内因，外邪乘虚而入，痹阻经络,形成虚实夹杂的复杂局面。

临床常见复合证型

在临床实践中，单一证型少见，更多的是复合证型，其中“肝肾亏虚”是贯穿始终的核心病机。

寒湿痹阻，肝肾两虚

• 表现： 关节冷痛、肿胀、僵硬，遇寒加重，同时伴有腰膝酸软、畏寒肢冷、神疲乏力等肝肾阳虚的症状。
• 舌脉： 舌质淡胖，苔白滑,脉沉细或沉迟。

湿热痹阻，肝肾阴虚

• 表现： 关节红肿热痛，同时伴有腰膝酸软、头晕耳鸣、五心烦热、口干咽燥等肝肾阴虚的症状。
• 舌脉： 舌质红少津，苔黄腻,脉细数。

痰瘀痹阻，肝肾亏虚

• 表现： 关节严重变形、僵硬、疼痛，皮下结节，同时伴有明显的腰膝酸软、乏力等虚损症状。
• 舌脉： 舌质紫暗，少苔或无苔,脉细涩。

总结与治疗原则

治疗总则： 中医治疗类风湿关节炎强调“扶正祛邪”和“标本兼治”。

• 急性期（活动期）： 以“祛邪”为主，根据证型分别采用祛风散寒、清热除湿等方法,迅速控制炎症和疼痛。
• 缓解期（稳定期）： 以“扶正”为主，注重补益肝肾、调理脾胃，增强机体抵抗力，防止复发，即使在祛邪时，也要考虑加入扶正的药物,防止损伤正气。

重要提示： 类风湿关节炎是一种复杂的慢性疾病，中医辨证需要由经验丰富的专业中医师进行。切勿自行判断证型和用药，中西医结合治疗是目前公认的最佳模式，即在西医规范治疗（如使用DMARDs、生物制剂等）控制病情的基础上，配合中医辨证论治，可以更好地控制症状、减少西药副作用、提高生活质量并延缓关节破坏。