这只是一个模板和范例，实际临床工作中，医生会根据患者的具体情况进行个体化书写。[ ] 中的内容是需要根据实际情况填写的具体信息。
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入院记录
基本信息
- 姓名：
[张三] - 性别：
[女] - 年龄：
[45]岁 - 民族：
[汉] - 婚姻：
[已婚] - 籍贯：
[山东省济南市] - 职业：
[会计] - 入院日期：
[2025年10月26日][09:30] - 记录日期：
[2025年10月26日][10:15] - 病史陈述者：
[患者本人]（可靠）
主诉
反复多关节肿痛伴发热5年，加重1周。
现病史
患者缘于5年前无明显诱因下出现双手近端指间关节、掌指关节及双腕关节对称性肿痛，伴晨僵，持续时间约2小时，活动后可稍缓解，当时伴有发热，体温最高达39.0℃，无畏寒、寒战，曾于当地医院就诊，查血常规示白细胞及中性粒细胞升高，血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP）显著升高，抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高，诊断为“风湿性关节炎”，予“青霉素”抗感染及“非甾体抗炎药”口服治疗后，关节肿痛及发热症状缓解，此后间断发作。
近1周来,患者因天气转凉及劳累上述关节肿痛症状再次明显加重，且出现双膝关节、双踝关节肿胀、疼痛，活动严重受限，晨僵时间延长至4小时以上，伴发热，体温波动在37.8℃-38.5℃之间，自服“布洛芬”效果不佳，为求进一步系统诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查：血沉（ESR） 65 mm/h，C反应蛋白（CRP） 45 mg/L，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阴性，门诊以“风湿性关节炎”收入我科。
患者自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史
- 既往健康状况： 一般，平素体健，否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。
- 预防接种史： 按国家规定进行预防接种，具体不详。
- 手术、外伤史： 否认重大手术及外伤史。
- 输血史： 否认输血史。
- 过敏史： 否认食物及药物过敏史。
- 系统回顾：
- 呼吸系统： 否则慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛史。
- 循环系统： 否则心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难史。
- 消化系统： 否则腹痛、腹胀、反酸、嗳气、黑便史。
- 泌尿生殖系统： 否则尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛史。
- 造血系统： 否则皮肤黏膜苍白、出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血史。
- 内分泌系统及代谢： 否则多饮、多食、多尿、体重明显增减史。
- 神经系统： 否则头痛、头晕、晕厥、抽搐、意识障碍史。
- 精神状态： 否则情绪异常、幻觉、妄想史。
个人史
- 出生地及长期居留地： 原籍及长期居住于
[山东省济南市]，否认血吸虫病疫水接触史。 - 生活习惯： 否吸烟，偶有饮酒，量少。
- 职业及毒物接触史： 从事会计工作，否认粉尘、放射性物质、毒物接触史。
- 冶游史： 否认。
月经婚育史
- 月经史：
[14]岁初潮，周期[28-30]天，经期[3-5]天，经量中等，色红，无痛经史，末次月经[2025年10月10日]。 - 婚育史：
[25]岁结婚，配偶体健，孕[2]产[1]，子女体健。
家族史
- 父母体健,否认有类似关节疾病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等风湿免疫性疾病史。
- 否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
- T： 38.2℃ P： 92次/分 R： 20次/分 BP： 125/80 mmHg
- 一般情况： 发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。
- 皮肤黏膜： 全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，巩膜无黄染。
- 淋巴结： 全表浅淋巴结未触及肿大。
- 头部及其器官：
- 头颅：无畸形，压痛无叩击痛。
- 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
- 耳鼻咽喉：耳鼻道通畅，无异常分泌物。
- 口唇：无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
- 颈部： 柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
- 胸部：
- 胸廓：对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。
- 肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
- 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 血管： 桡动脉、足背动脉搏动对称可触及。
- 腹部：
- 腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波。
- 未见腹壁静脉曲张。
- 腹软,无压痛、反跳痛，未触及异常包块。
- 肝脾肋下未触及。
- Murphy征阴性。
- 移动性浊音阴性。
- 肠鸣音正常,4-5次/分，无血管杂音。
- 肛门直肠及外生殖器： 未查。
- 脊柱四肢：
- 脊柱：生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛，活动自如。
- 四肢：双腕、双手近端指间关节、掌指关节、双膝关节及双踝关节均明显肿胀，皮色正常，皮温增高，压痛（+++），活动时疼痛加剧，双手呈“天鹅颈”样畸形，双肘关节伸侧可见皮下无痛性结节（风湿性皮下结节），四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿。
- 神经系统：
- 生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均对称引出。
- 病理反射：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征均为阴性。
- 脑膜刺激征：颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征均为阴性。
辅助检查
- 本院门诊（2025-10-25）：
- 血常规：白细胞 12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 82%，血红蛋白 115 g/L，血小板 280×10⁹/L。
- 炎症指标：血沉（ESR） 65 mm/h，C反应蛋白（CRP） 45 mg/L。
- 免疫指标：类风湿因子（RF） 15 IU/mL（阴性），抗环瓜氨酸肽抗体（CCP） <5 RU/mL（阴性），抗链球菌溶血素“O”（ASO） 800 IU/mL（升高）。
初步诊断
- 风湿性关节炎
活动期
诊断依据
- 青年女性，急性起病。
- 临床表现： 反复出现多发性、对称性、游走性大关节炎（累及腕、膝、踝等），伴有关节红、肿、热、痛及功能障碍，有明显的晨僵，病程中出现发热。
- 实验室检查： 外周血白细胞及中性粒细胞升高，血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）显著升高，抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高。
- 既往史： 有反复发作病史，对“青霉素”及“非甾体抗炎药”治疗反应良好。
鉴别诊断
- 类风湿关节炎：
- 鉴别点： 多见于中青年女性，以对称性、持续性小关节（如近端指间关节、掌指关节）肿痛为主要特征，晨僵明显，可有关节畸形，实验室检查类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）常为阳性，本例患者RF及CCP阴性，且以大关节受累为主，暂不支持，但仍需密切观察。
- 骨关节炎：
- 鉴别点： 多见于中老年人，主要累及负重关节（如膝、髋）及远端指间关节，症状与活动相关，晨僵时间短（<30分钟），无全身症状及炎症指标显著升高，本例患者年轻，有全身症状及高炎症指标，可排除。
- 痛风性关节炎：
- 鉴别点： 起病急骤，疼痛剧烈，多累及单侧第一跖趾关节，可伴高尿酸血症，关节液或痛风石检查可见尿酸盐结晶，本例患者为多关节对称性受累，无高尿酸血症证据，可排除。
- 反应性关节炎：
- 鉴别点： 常有肠道或泌尿生殖道感染史，不对称性关节炎，可伴有眼炎、尿道炎等，本例患者无明确感染史，关节表现为对称性，暂不支持。
诊疗计划
- 完善检查：
- 三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂。
- 免疫全套（补体C3、C4，免疫球蛋白等）。
- 心电图、胸部正位片、心脏及关节超声。
- 必要时行关节腔穿刺及滑液检查。
- 治疗：
- 一般治疗： 注意休息，避免劳累及受凉，急性期关节制动。
- 抗感染治疗： 予青霉素类或头孢类抗生素静脉滴注，清除链球菌感染灶。
- 抗炎镇痛： 予非甾体抗炎药（如塞来昔布）口服，控制关节症状及发热。
- 病情控制： 若症状控制不佳，可考虑短期使用小剂量糖皮质激素（如泼尼松）。
- 关节功能锻炼： 待急性期过后，指导患者进行适当的关节功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬。
- 密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
医师签名： [李四]
