类风湿关节炎中医病例如何辨证施治？

类风湿关节炎中医病例分析

病例摘要

• 姓名： 王某
• 性别： 女
• 年龄： 45岁
• 职业： 办公室文员
• 初诊日期： 2025年10月26日

主诉

双手、双腕、双膝、双踝关节反复肿痛2年余，加重1个月。

现病史

患者2年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节对称性肿胀、疼痛，晨起时关节僵硬明显，活动约1.5小时后僵硬感方可缓解，当时未予重视，自行服用止痛药（具体不详）后症状稍缓。

此后病情时轻时重，上述关节及双腕、双膝、双踝关节也相继出现肿痛，遇冷或阴雨天加重，得温则舒，1个月前，因天气转凉，患者上述关节肿痛症状急剧加重，疼痛剧烈，如针刺刀割，夜间尤甚，影响睡眠，双手因肿痛活动受限，无法正常握拳写字,行走困难。

为求系统治疗,遂来我院就诊。

四诊信息

望诊

• 神色： 神清，精神疲惫，面色萎黄,略带晦暗。
• 形态： 体型适中，双手多个指间关节、腕关节及双膝关节明显肿胀，皮色正常,皮温略高。
• 舌象： 舌质暗红，舌体胖大，边有瘀点,舌苔薄黄而腻。

闻诊

• 声音： 语声低微。
• 气味： 无特殊气味。

问诊

• 寒热： 怕冷,但关节局部有灼热感。
• 汗出： 活动后易出汗。
• 头身： 周身乏力,肌肉酸痛。
• 饮食： 食欲不振,口干不欲饮。
• 睡眠： 入睡困难，易惊醒,因关节痛醒。
• 二便： 小便黄，大便溏薄，每日1-2次。
• 女子： 月经量少，色暗，有血块,经期腹痛。

切诊

• 脉象： 脉弦细而数。
• 按诊： 关节肿胀处拒按,触之有灼热感。

西医诊断

类风湿关节炎 (活动期)

• （依据：对称性多关节肿痛、晨僵、类风湿因子及抗CCP抗体阳性等，此处略去具体化验单数据）。

中医辨证

辨病名

• 痹证（具体为“尪痹”，因其病程长、关节变形、筋骨受损之故）。

辨证分型 综合四诊信息，患者辨证为： 风寒湿痹，日久化热，痰瘀互结，痹阻经络

• 病机分析：
  • 风寒湿邪侵袭： 患者病程2年，遇冷加重，得温则舒,符合风寒湿邪为患的特点。
  • 郁而化热： 病情迁延日久，邪气郁于经络，从阳化热，故见关节局部灼热、舌红苔黄、脉数、小便黄等热象，此为“寒热错杂”。
  • 痰瘀互结： 病久入络，气血运行不畅，“不通则痛”，故疼痛剧烈如刺，舌暗有瘀点，脉弦，湿邪聚而成痰，瘀血与痰湿互结，关节肿胀、僵硬、畸形，形成“痰瘀痹阻”之证。
  • 正虚： 患者面色萎黄、乏力、便溏、脉细，为脾虚气血生化不足之象,正虚是邪气内侵和病情迁延的根本原因。

治法

治则：扶正祛邪，标本兼治

• 治标： 清热消肿，活血化瘀,通络止痛。
• 治本： 健脾益气,滋补肝肾。

处方

方剂：桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减

• 处方组成：

  • 桂枝 12g
  • 赤芍 15g
  • 白芍 15g
  • 知母 12g
  • 防风 10g
  • 炙甘草 6g
  • 麻黄 6g
  • 生姜 3片
  • 白术 15g (健脾燥湿)
  • 茯苓 15g (健脾渗湿)
  • 桃仁 10g (活血化瘀)
  • 红花 10g (活血化瘀)
  • 当归 12g (活血养血)
  • 川芎 10g (活血行气)
  • 地龙 10g (通络止痛)
  • 秦艽 12g (祛风通络,清热利湿)
  • 牛膝 12g (引药下行,强筋骨)

• 方解：

  • 桂枝芍药知母汤： 为治疗“历节病”的经典方剂，桂枝、麻黄、防风温经散寒，通阳化气；白芍、知母、甘草养阴清热，防止温燥太过；全方共奏祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功，切中“寒热错杂”之病机。
  • 身痛逐瘀汤： 为治疗瘀血痹痛的有效方剂，桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀；地龙、秦艽通络止痛；牛膝引药下行，强筋骨，此方针对“痰瘀互结”的核心病机,力专效宏。
  • 加减用药： 加白术、茯苓，取“培土胜湿”之意，健脾以杜生痰之源,扶助正气。

• 用法： 水煎服，每日1剂，分早晚两次温服,7剂为一疗程。

针灸治疗

• 治则： 通经活络，行气活血,消肿止痛。
• 取穴：
  • 局部取穴： 阿是穴（肿胀疼痛最明显处）、合谷、太渊、外关、足三里、阳陵泉、膝眼。
  • 循经取穴： 曲池、血海、三阴交。
  • 辨证取穴： 脾俞、胃俞（健脾益气）。
• 操作： 毫针常规刺法，阿是穴用围刺法，实证用泻法，虚证用补法或平补平泻法，可配合艾灸（如足三里、脾俞）或电针，以增强疗效,每周治疗3次。

调护建议

1. 生活起居： 注意保暖，避免居住在潮湿环境，关节切勿直接受风、受寒、受潮。
2. 饮食调理：
   • 宜： 饮食清淡，易消化，多食富含维生素的新鲜蔬果，如山药、薏米、红枣、枸杞等健脾益肾之品。
   • 忌： 生冷、油腻、辛辣刺激食物（如生冷瓜果、辣椒、油炸食品），以及海鲜、羊肉、牛肉等“发物”，以免助湿生热,加重病情。
3. 情志调畅： 保持心情舒畅，避免忧思恼怒,积极配合治疗。
4. 功能锻炼： 在关节肿痛缓解期，应在医生指导下进行适当的功能锻炼，如手指操、太极拳等,以防关节僵硬和肌肉萎缩。

十一、 预后与转归

• 初期（急性活动期）： 以祛邪为主，控制炎症，缓解疼痛，预计服用1-2周后，关节肿痛、晨僵等症状会有明显改善。
• 中期（稳定期）： 扶正祛邪并重，在巩固疗效的同时，调理脏腑功能,减少复发。
• 后期（慢性缓解期）： 以扶正固本为主，补益肝肾，健脾益气，防止关节畸形和功能进一步丧失,提高生活质量。

医嘱： 嘱患者按时服药，注意休息，避免劳累，2周后复诊,根据病情变化调整方药。

本病例是一个典型的类风湿关节炎中医诊疗全过程，它体现了中医“整体观念”和“辨证论治”的核心思想。

• 整体观念： 不仅关注关节局部的“不通”问题（肿痛），更关注全身的失衡状态（脾虚、气血不足、肝肾亏虚）。
• 辨证论治： 患者并非单纯的“寒证”或“热证”，而是“寒热错杂、痰瘀互结、本虚标实”的复杂证型，治疗上采用了“扶正祛邪、标本兼治”的法则，选用经典方剂进行加减化裁，并结合针灸、饮食、情志等多方面调护,形成了一套个性化的综合治疗方案。

通过这样的系统治疗，不仅能有效控制症状，更能改善患者整体体质，减少复发，最大限度地保护关节功能，体现了中医药治疗慢性、复杂疾病的独特优势。