免疫类风湿病怎么治疗？30字疑问标题

治疗RA的目标已经发生了根本性的改变,从过去的“缓解症状”转变为现在的“达标治疗 (Treat-to-Target, T2T)”和“控制疾病、甚至达到临床缓解”，核心原则是：早期诊断、早期治疗、规范治疗、长期管理。

下面我将从几个方面详细阐述RA的治疗方法：

治疗的总体目标

1. 达到临床缓解：尽可能让患者的关节肿痛消失，炎症指标恢复正常，恢复日常功能和生活质量。
2. 防止关节破坏：阻止或延缓因炎症导致的骨质侵蚀和关节畸形，保护关节功能。
3. 控制系统性疾病：RA不仅影响关节，还可能影响心脏、肺、肾脏等重要器官，治疗需全面控制。
4. 改善生活质量：缓解疼痛、疲劳等症状，让患者能正常工作、生活。

治疗的“四大基石”

RA的治疗是一个综合性的工程,主要依靠以下四大类药物，它们通常联合使用，以达到最佳效果。

非甾体抗炎药

• 作用：快速消炎、镇痛、解热，它们是“治标”的药物，能迅速缓解关节肿痛症状。
• 常见药物：
  • 传统：布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠等。
  • 选择性COX-2抑制剂（胃肠道副作用相对较小）：塞来昔布、依托考昔等。
• 特点：起效快，但不能阻止疾病进展，不能防止关节破坏，通常在治疗初期与改善病情抗风湿药联合使用，待DMARDs起效后可逐渐减量或停用。
• 注意：长期使用需警惕胃肠道不适、肾脏损伤、心血管风险等副作用，需在医生指导下使用。

改善病情抗风湿药

这是RA治疗的核心和基石，它们能从根本上抑制异常的免疫反应，从而控制疾病进展，防止关节破坏，通常需要数周甚至数月才能起效。

• 传统合成DMARDs (csDMARDs)：
  • 甲氨蝶呤：被誉为RA治疗的“锚定药”和“金标准”，是国内外指南推荐的一线首选药物，通常每周口服一次，能有效改善症状，延缓关节破坏，安全性相对较高。
  • 来氟米特：也是常用的一线药物，疗效与甲氨蝶呤相当，常作为甲氨蝶呤不耐受或无效时的替代选择。
  • 柳氮磺吡啶 和 羟氯喹：常用于病情较轻的患者，或与其他DMARDs联合使用。
  • 注意：这类药物需要定期监测血常规、肝肾功能等指标。

生物制剂与小分子靶向药

这类药物是近年来RA治疗的革命性进展,它们能更精准地靶向免疫炎症通路中的特定分子，疗效更强，起效更快，但价格也更高。

• 生物制剂：

  • 肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 抑制剂：这是最早也是最成熟的生物制剂，能有效阻断导致炎症的关键因子TNF-α。

    常见药物：阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗、戈利木单抗、司妥珠单抗等。

  • 白介素-6 (IL-6) 受体抑制剂：针对另一重要炎症因子。

    常见药物：托珠单抗、萨瑞芦单抗。

  • T细胞共刺激信号抑制剂：

    常见药物：阿巴西普。

    
    （图片来源网络，侵删）
  • B细胞清除剂：通过清除异常的B细胞来控制免疫。

    常见药物：利妥昔单抗。

  • 特点：通常用于传统DMARDs治疗效果不佳的中重度患者，给药方式多为皮下注射或静脉滴注。

• 小分子靶向药：

  • JAK激酶抑制剂：口服药物，通过抑制细胞内的JAK-STAT信号通路来发挥抗炎作用。

    常见药物：托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等。

  • 特点：服用方便（口服），起效快，可作为生物制剂的替代或联合用药选择，需关注带状疱疹感染等风险。

糖皮质激素

• 作用：强大的抗炎和免疫抑制作用。
• 使用原则：“桥梁”或“跳板”作用，在疾病急性发作期或DMARDs起效前，短期小剂量使用（如泼尼松每日不超过10mg）来快速控制症状，一旦病情稳定，应尽快减量至最小有效剂量或停用。
• 注意：绝对不能长期、大剂量使用，长期使用会导致骨质疏松、血糖升高、血压升高、感染风险增加等一系列严重副作用。

治疗策略：个体化与达标治疗

1. 早期治疗：一旦确诊，应立即开始DMARDs治疗，研究表明，早期治疗能显著改善长期预后。
2. 联合治疗：对于中重度患者，通常采用“甲氨蝶呤 + 一种生物制剂/靶向药”或“甲氨蝶呤 + 一种其他DMARDs”的联合方案，以达到1+1>2的效果。
3. 达标治疗：
   • 治疗初期（3个月内）设定治疗目标。
   • 定期（如每3-6个月）评估病情，看是否达到预设目标（如DAS28评分<2.6，或临床缓解）。
   • 如果未达标,则需要“升级治疗”（如增加药物种类或剂量）。
   • 如果达标,则维持治疗，并尝试“降级治疗”（如减少药物种类或剂量），寻找最低有效维持剂量。
4. 长期随访：RA是一种慢性病，需要终身管理和定期复查，根据病情变化调整治疗方案。

非药物治疗

药物治疗是核心,但非药物治疗同样至关重要，是保证生活质量的关键。

1. 患者教育与心理支持：让患者充分了解疾病，树立信心，积极配合治疗，学会自我管理，如识别疾病活动信号。
2. 物理治疗与康复锻炼：
   • 急性期：关节制动、休息、冷敷，以减轻炎症和疼痛。
   • 缓解期：在医生或康复师指导下，进行适当的关节活动度训练、肌力训练，以维持关节功能，防止肌肉萎缩和关节挛缩，太极拳、游泳等都是很好的运动方式。
3. 辅助器具：使用矫形器、助行器等，帮助保护关节，改善功能。
4. 生活方式调整：
   • 戒烟：吸烟是RA明确的危险因素，会加重病情，降低药物疗效。
   • 饮食：均衡营养，保证蛋白质和钙的摄入，避免可能诱发炎症的食物（如高糖、高脂、加工食品），但无需过度忌口，地中海饮食模式被认为有益。
   • 休息与活动平衡：保证充足睡眠，避免过度劳累。

免疫类风湿病的治疗是一个“组合拳”，需要患者和风湿科医生紧密合作。

• 核心：以改善病情抗风湿药（尤其是甲氨蝶呤）为基础，根据病情严重程度和个体差异，联合生物制剂或小分子靶向药。
• 目标：通过“达标治疗”，最终达到临床缓解，阻止关节破坏。
• 关键：早期诊断、早期治疗、长期规范管理，并辅以非药物治疗。

最重要的一点：所有治疗都必须在专业风湿免疫科医生的指导下进行，切勿自行购药、换药或停药，定期复查是确保治疗安全和有效的前提。