[医院名称] 大病历
姓名： 王秀兰 性别： 女 年龄： 52岁 婚姻： 已婚 民族： 汉族 职业： 会计 籍贯/出生地： 河南省郑州市 入院日期： 2025年10月26日 记录日期： 2025年10月26日 病史陈述者： 患者本人，可靠
主诉
双手多关节肿痛伴晨僵半年，加重1月。
现病史
患者缘于半年前（2025年4月）无明显诱因下出现双侧近端指间关节、掌指关节及腕关节对称性肿痛，伴明显晨僵，晨僵持续时间约2小时，活动后稍有缓解，当时未予重视，自行外用“活血止痛膏”治疗,效果不佳。
1月前（2025年9月下旬），患者自觉上述关节肿痛症状明显加重，肿胀感显著，疼痛加剧，呈持续性，影响睡眠及日常活动，双膝关节及双足跖趾关节也出现肿痛，患者为求进一步诊治，遂于“2025年10月25日”到我院门诊就诊，查血常规示：白细胞计数、血红蛋白及血小板计数均正常；血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）45mg/L；类风湿因子（RF）120 IU/mL（正常值<20 IU/mL）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）>300 RU/mL（正常值<5 RU/mL），X线片示：双手近端指间关节、掌指关节骨质疏松，关节间隙未见明显狭窄，门诊以“1. 类风湿关节炎？2. 待排：系统性红斑狼疮”收入院。
患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常,体重近半年减轻约3kg。
既往史
- 高血压病史： 5年，最高血压达160/95mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd”，血压控制尚可，维持在130-140/80-85mmHg。
- 否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等慢性病史。
- 否认重大手术史、外伤史及输血史。
- 预防接种史按国家规定进行。
- 药物过敏史： 否认。
个人史
- 生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。
- 无吸烟、饮酒等不良嗜好。
- 职业：会计，长期伏案工作，工作环境无特殊粉尘或化学物质接触。
月经婚育史
- 月经史： 14岁，5-6天/28-30天，末次月经2025年10月15日，量中等，色红，无痛经史，近半年月经周期规律,量无明显变化。
- 婚育史： 25岁结婚，配偶体健，G2P2，顺产2子，子女体健,配偶及子女均无类似关节病史。
家族史
- 父母体健，已故。
- 一兄一妹，均体健，无类似关节病史。
- 家族中无遗传病、肿瘤及传染病史。
体格检查
- T: 36.8℃ P: 88次/分 R: 20次/分 BP: 135/82mmHg
- 一般情况： 发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位,查体合作。
- 皮肤黏膜： 全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，未见蝶形红斑、盘状红斑，口腔黏膜无溃疡,指端无雷诺现象。
- 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
- 头部及其器官： 头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏,耳鼻咽喉未见异常。
- 颈部： 柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺不大。
- 胸部：
- 胸廓： 对称,无畸形。
- 肺脏： 呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
- 心脏： 心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率88次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 血管： 周围血管征阴性，足背动脉、胫后动脉搏动可触及。
- 腹部： 腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。
- 肛门直肠及外生殖器： 未查。
- 脊柱四肢：
- 脊柱： 生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛,活动自如。
- 四肢： 双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节，双膝关节及双足跖趾关节（MTP）均肿胀，皮色正常，皮温稍高，压痛（+++）,活动受限。
- 关节功能：
- 双手： 握力减弱，不能完成扣纽扣、拧毛巾等精细动作。
- 双膝： 屈伸活动时疼痛加剧，活动范围约90°-0°-10°。
- 肌肉： 四肢肌肉无萎缩,肌力IV级。
- 神经系统： 四肢感觉、运动正常，生理反射存在,病理反射未引出。
- 专科情况： 见上述“四肢”部分，双手呈“天鹅颈”样畸形,尺侧偏斜不明显。
辅助检查
（均为我院门诊及入院后检查）
- 血常规（2025-10-25）： WBC 7.5×10⁹/L, N 65%, Hb 125g/L, PLT 245×10⁹/L。
- 炎症标志物（2025-10-25）： ESR 65mm/h（↑）, CRP 45mg/L（↑）。
- 自身抗体（2025-10-25）：
- 类风湿因子: 120 IU/mL（↑）。
- 抗环瓜氨酸肽抗体: >300 RU/mL（↑）。
- 抗核抗体: 1:320（+）,核颗粒型。
- 抗ds-DNA抗体: 阴性。
- 抗Sm抗体: 阴性。
- 抗SSA抗体: 弱阳性（+）。
- 抗SSB抗体: 阴性。
- 生化全项（2025-10-26）：
- 肝肾功能：ALT 25 U/L, AST 28 U/L, BUN 5.2 mmol/L, Cr 68 μmol/L,均正常。
- 血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。
- 免疫球蛋白：IgG 18.5 g/L（↑），IgA、IgM正常。
- 双手X线片（2025-10-25）： 双手近端指间关节、掌指关节骨质疏松，关节周围软组织肿胀，关节间隙未见明显狭窄,未见骨质破坏。
- 心脏彩超（2025-10-26）： 各房室腔大小正常，室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜形态及开闭功能良好，心包腔内未见液性暗区，左室射血分数65%。
初步诊断
- 类风湿关节炎
- 高血压病1级（中危）
诊断依据与鉴别诊断
(一) 诊断依据
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类风湿关节炎：
- 临床表现： 中年女性，对称性多关节（双手PIP、MCP、腕、膝、MTP）肿痛，伴明显晨僵（>1小时）。
- 实验室检查： 血沉、C反应蛋白显著升高；类风湿因子及抗CCP抗体均显著升高。
- 影像学检查： X线片提示关节骨质疏松及软组织肿胀。
- 符合2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。
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高血压病1级（中危）：
- 有高血压病史,长期服用降压药物。
- 多次测血压在135-140/80-85mmHg范围。
- 无心、脑、肾等靶器官损害证据。
(二) 鉴别诊断
- 骨关节炎：
- 不支持点： 骨关节炎多累及负重关节（膝、髋）及远端指间关节，呈非对称性，晨僵时间短（<30分钟），RF及抗CCP抗体阴性，X线可见骨赘形成和软骨下硬化,而非骨质疏松。
- 系统性红斑狼疮：
- 鉴别点： SLE也可出现多关节炎，但常伴有特征性皮疹（蝶形红斑）、光过敏、口腔溃疡、肾脏、血液系统等多系统损害，本患者目前无上述典型表现，抗ds-DNA、抗Sm抗体阴性，暂不支持,需进一步随访观察。
- 银屑病关节炎：
- 鉴别点： 常有银屑病皮疹或指甲病变（顶针样凹陷），关节炎多不对称，可出现“铅笔帽”样畸形，本患者无皮肤及指甲改变,不支持。
- 痛风性关节炎：
- 鉴别点： 起病急骤，疼痛剧烈，多累及单侧第一跖趾关节，可自行缓解，血尿酸常升高，本患者为慢性对称性关节炎，血尿酸结果待回报,临床表现不支持。
十一、诊疗计划
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一般治疗：
（图片来源网络，侵删）- 休息与活动： 急性期卧床休息，关节制动；症状缓解后进行适当的关节功能锻炼。
- 健康宣教： 向患者及家属讲解疾病知识，强调长期规范治疗的重要性,树立信心。
- 营养支持： 给予均衡饮食,保证充足营养。
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药物治疗（“达标治疗”策略）：
- 非甾体抗炎药： 给予“塞来昔布胶囊 0.2g qd”口服，抗炎、镇痛、消肿。
- 改善病情抗风湿药： 立即启动“甲氨蝶呤”，初始剂量10mg，每周一次，口服,密切监测血常规及肝肾功能。
- 糖皮质激素： 考虑到患者炎症指标较高，关节症状重，给予“泼尼松片 10mg qd”口服，作为桥梁治疗，待DMARDs起效后（预计2-3个月）逐渐减量。
- 钙剂及维生素D： 预防长期使用糖皮质激素导致的骨质疏松。
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进一步检查与监测：
- 完善血尿酸、抗O、补体C3/C4、24小时尿蛋白等检查,以排除其他风湿免疫病。
- 定期复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP。
- 每月评估关节肿胀数、关节压痛数及患者对治疗的总体评价。
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出院后随访：
- 定期风湿免疫科门诊随访,根据病情调整治疗方案。
- 建议患者加入“风湿病患者之家”,获取社会支持。
十二、病程记录（示例）
首次病程记录（2025-10-26） ……（详见上述“诊疗计划”部分）……
上级医师查房记录（2025-10-27） 患者入院第二天，关节肿痛症状较前略有缓解,上级医师查房后指示：
- 目前诊断及治疗方案明确,继续执行原方案。
- 甲氨蝶呤可考虑加用“叶酸片 10mg 每周三次”以减少其副作用。
- 密切关注患者有无口干、眼干等症状，必要时行 Schirmer试验及唾液腺ECT检查,以排除干燥综合征可能。
- 加强患者心理疏导,缓解其焦虑情绪。
十三、出院记录
姓名： 王秀兰 性别： 女 年龄： 52岁 入院日期： 2025-10-26 出院日期： 2025-11-02 住院天数： 7天
入院诊断：
- 类风湿关节炎
- 高血压病1级（中危）
出院诊断：
- 类风湿关节炎
- 高血压病1级（中危）
诊疗经过： 患者因“双手多关节肿痛伴晨僵半年，加重1月”入院，入院后完善相关检查，诊断为“类风湿关节炎”、“高血压病1级（中危）”，予塞来昔布抗炎，甲氨蝶呤、泼尼松改善病情，并给予补钙等对症支持治疗，患者关节肿痛症状较入院时明显减轻，晨僵时间缩短至30分钟左右，生活自理能力部分恢复，病情稳定,准予出院。
出院情况： 患者神志清，精神可，双手、双膝及双足MTP关节肿胀较前消退，压痛（+），活动度改善，晨僵约30分钟，血压控制平稳，饮食、睡眠尚可。
出院医嘱：
- 药物治疗：
- 塞来昔布胶囊 0.2g 口服 每日一次 饭后服用。
- 甲氨蝶呤片 10mg 口服 每周一次（每周四晚上）。
- 泼尼松片 10mg 口服 每日一次 晨起服用。
- 碳酸钙D3片 1片 口服 每日一次。
- 叶酸片 10mg 口服 每周三次（与甲氨蝶呤间隔一天）。
- 注意事项：
- 注意休息,避免劳累及受凉。
- 在医生指导下进行关节功能锻炼,避免剧烈活动。
- 注意个人卫生,预防感染。
- 观察有无恶心、呕吐、口腔溃疡、皮疹、黑便等药物不良反应，如有不适,立即停药并就医。
- 复诊：
- 出院后2周（2025-11-16） 到我院风湿免疫科门诊复诊，复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP。
- 此后每月定期复诊，评估病情,调整治疗方案。
- 长期坚持治疗,切勿自行停药或减药。
医师签名： [医师姓名]
十四、病案首页
（此处为医院内部标准化表格，根据上述信息填写患者基本信息、诊断、住院天数、费用等，略。）
免责声明： 本病历为教学和展示目的编写的范例，所有数据、信息均为虚构，不应用于任何实际的临床诊断和治疗,真实的临床决策必须由专业医师根据患者的具体情况做出。
