风湿性心脏病本身并不是一种需要手术的“病”，而是风湿热反复发作导致心脏瓣膜（最常见的是二尖瓣，其次是主动脉瓣）损害后出现的“结果”，这种损害主要包括瓣膜狭窄（瓣口开不大）和/或关闭不全（瓣关不紧）。
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手术的目标是修复或替换已经病变的瓣膜，以恢复心脏的正常功能，根据瓣膜病变的具体情况，主要分为两大类手术：瓣膜修复术和瓣膜置换术。
下面我将从手术前的准备、手术中的主要步骤（以最常见的体外循环下心脏直视手术为例）、以及术后的恢复，为您进行详细说明。
第一部分：手术前的准备
手术成功与否,术前准备至关重要。
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详细诊断与评估：
（图片来源网络，侵删）- 心脏彩超：这是最核心的检查，可以精确评估瓣膜狭窄或关闭不全的严重程度、瓣叶的形态和活动度，以及心脏扩大和心功能的情况。
- 心电图：检查心律是否失常，如房颤在风心病中非常常见。
- 胸片：观察心脏大小、肺部有无淤血。
- 冠状动脉造影：对于年龄较大（gt;45岁）或有冠心病高危因素的患者，必须做此项检查，以排除合并的冠状动脉狭窄，因为如果同时存在，可能需要在瓣膜手术的同时进行搭桥手术。
- 血液检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等，评估患者的整体身体状况。
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术前讨论与决策：
- 心脏团队（心外科医生、心内科医生、麻醉师）会诊：共同讨论患者的病情，决定最佳的手术方案（修复还是置换？置换用机械瓣还是生物瓣？）。
- 决定手术方式：
- 瓣膜修复：理想情况下，如果能修复，是首选，因为它能保留患者自身的瓣膜结构，无需终身抗凝，远期效果更好，但这对医生技术和瓣膜条件要求极高。
- 瓣膜置换：当瓣膜病变严重、钙化、畸形无法修复时，就必须进行置换，选择哪种瓣膜是关键决策：
- 机械瓣：优点是耐用性强，可使用20-30年甚至更久，缺点是需要终身服用抗凝药（如华法林），并有出血和血栓的风险。
- 生物瓣：通常用猪心包或牛心包制成，优点是无需终身抗凝（术后只需抗凝3-6个月），生活质量高，缺点是使用寿命相对较短（约10-15年），可能因衰败需要再次手术，更适合老年患者或希望生育的女性。
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患者身体准备：
- 控制感染：特别是治疗口腔、呼吸道等部位的感染灶，因为术后免疫力低下，感染可能引发致命的感染性心内膜炎。
- 改善心功能：通过药物（如利尿剂、强心药）减轻心脏负担，改善患者的一般状况。
- 呼吸功能训练：术前进行深呼吸和咳嗽训练，有助于术后预防肺部并发症。
- 禁食禁水：术前8-12小时开始禁食禁水。
第二部分：手术过程详解（以体外循环下瓣膜置换/修复为例）
这是一个非常复杂和精细的手术,通常由经验丰富的心外科团队完成。
核心步骤：建立体外循环 → 停止心跳 → 修复或置换瓣膜 → 复跳心脏 → 关闭胸腔
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麻醉与建立体外循环
- 麻醉：患者进入手术室后，麻醉医生会为其进行全身麻醉，使其在手术过程中完全没有知觉和痛苦，同时会插入气管导管连接呼吸机，帮助患者呼吸。
- 建立体外循环（“心肺机”）：
- 这是心脏直视手术的基石,医生会分别在主动脉、上腔静脉和下腔静脉插入特制的管道。
- 血液被从体内引出,通过人工心肺机，这台机器代替了心和肺的功能：
- 氧合器：为血液充氧（代替肺的功能）。
- 血泵：将充氧后的血液泵回体内（代替心脏的功能）。
- 建立体外循环后,患者的体温会被降低（通常在28-32℃），以降低身体新陈代谢率，保护大脑和其他重要器官。
心脏停跳与暴露
- 心脏停跳：医生会通过主动脉根部注入一种特殊的心脏停跳液，这种液体富含高钾，能让心脏在几秒内完全停止跳动，并进入“保护性”低温状态，避免在无血状态下因缺氧而受损。
- 切开心脏：根据病变瓣膜的位置，选择合适的切口，要处理二尖瓣，通常需要切开右心房，再切开房间隔，才能暴露二尖瓣。
核心操作——修复或置换瓣膜
这是手术最关键、最核心的步骤。
A. 瓣膜置换术（更常见）
- 切除病变瓣膜：医生会小心地切除病变、钙化或严重变形的自身瓣膜组织，但会保留一部分瓣环（瓣膜与心脏连接的纤维组织环）作为缝合的锚点。
- 植入人工瓣膜：
- 将选择好的机械瓣或生物瓣,用不可吸收的缝线，一圈一圈地牢固地缝合在患者自身的瓣环上。
- 缝合必须非常精确、严密，确保瓣膜不会发生漏血或移位。
- 测试：缝合完成后，医生会向瓣膜周围注水，检查缝合处有无渗漏，并测试人工瓣膜的开合是否顺畅、正常。
B. 瓣膜修复术（技术难度高）
修复术需要根据瓣膜的具体病变类型进行不同的操作,
- 对于关闭不全：可能会进行瓣环成形术，用人工环或缝合技术缩小扩大的瓣环，使瓣叶能够对合良好。
- 对于腱索或乳头肌问题：可能会进行腱索转移或缩短，以恢复瓣叶的正常张力。
- 对于瓣叶穿孔或撕裂：可以直接进行修补缝合。
修复完成后,医生会通过注水等方式仔细测试修复后的瓣膜功能，确保其既没有狭窄，也没有关闭不全。
心脏复跳与关胸
- 复跳：完成瓣膜操作后，医生会停止向心脏灌注停跳液，并让体外循环机逐渐复温，当体温恢复到正常范围时，医生会轻拍心脏，或在除颤器的辅助下，帮助心脏恢复自主、有效的节律性跳动。
- 脱离体外循环：待心脏功能稳定，能够有效泵血后，医生会逐渐减少体外循环机的支持，最终完全脱离，并将机体内多余的血液输回患者体内。
- 止血与关胸：仔细检查所有缝合口和插管部位，确保没有活动性出血，按照逐层缝合的原则，关闭胸骨（通常用不锈钢丝固定），缝合肌肉、皮肤等组织，并放置引流管，以引流术后胸腔内的积液和积血。
第三部分：手术后恢复
手术成功只是第一步,术后的恢复同样漫长而重要。
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ICU（重症监护室）阶段：
- 患者术后会立即被送到ICU,由专业团队严密监护。
- 呼吸机辅助：可能需要继续使用呼吸机几小时到一天，直到患者清醒、呼吸有力。
- 循环支持：持续监测血压、心率、心律，使用血管活性药物维持循环稳定。
- 抗凝治疗：如果置换的是机械瓣，术后6-12小时内就要开始使用抗凝药（如肝素），并过渡到口服华法林，并定期抽血监测INR值，确保其在安全有效的范围内。
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普通病房阶段：
- 当生命体征平稳后,患者会转入普通病房。
- 早期活动：在医生和护士的指导下，尽早下床活动，以促进血液循环，防止血栓形成和肺部感染。
- 康复训练：进行呼吸训练、肢体活动等。
- 出院指导：出院前，医生和护士会详细告知患者如何进行自我护理、用药（特别是抗凝药）、饮食和复诊。
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长期随访：
- 定期复查：术后需要定期（通常是术后1、3、6、12个月，之后每年一次）进行心脏彩超等检查，评估人工瓣膜的功能和心脏恢复情况。
- 终身管理：特别是机械瓣患者，需要终身服用抗凝药，并严格遵守医嘱，避免剧烈碰撞，注意口腔卫生，预防感染。
风湿性心脏病手术是一项高难度、高风险但能显著改善患者生活质量和延长生命的大型手术，整个过程分为术前精密评估、术中精细操作和术后系统康复三个阶段，随着医疗技术的不断进步，微创手术（如胸腔镜下瓣膜手术）也在逐步开展，创伤更小，恢复更快，但无论如何，选择经验丰富的医疗团队和积极配合的术后管理，是手术成功和远期效果的最重要保障。
