以下将从术前评估、麻醉计划、术中管理、术后管理四个方面进行详细阐述。
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术前评估与准备
这是整个麻醉过程中最关键的一步,目标是识别并尽可能纠正所有潜在风险。
病史深度挖掘
- 房颤详情：
- 类型： 阵发性、持续性还是永久性？
- 心率控制： 休息和活动时的心率控制情况如何？药物（如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛）的种类、剂量和效果？
- 抗凝管理： 这是重中之重！
- 正在使用何种抗凝药？ 华法林、直接口服抗凝剂（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）？
- 剂量和频率？ 是否规律服用？
- 末次服药时间？
- 有无出血史或血栓史？
- 心功能评估： 有无心衰病史（NYHA分级）、射血分数？
- 脑梗详情：
- 发生时间： 距离本次手术最近的一次脑梗是什么时候？ 这是决定围术期抗凝策略的最关键因素。
- 梗塞部位和范围： 是大血管梗塞还是小腔隙性梗塞？
- 神经功能状态： 目前有无遗留神经功能缺损（如偏瘫、失语、认知障碍）？恢复情况如何？
- 病因： 心源性（很可能与房颤相关）还是其他原因（如大动脉粥样硬化、小血管病变）？
辅助检查
- 心电图： 评估当前的心率、心律，有无预激综合征（禁用某些药物）。
- 经胸超声心动图： 评估心脏结构、大小、左室功能、瓣膜情况，并寻找左心耳血栓，这是决定能否立即进行手术的重要依据。
- 实验室检查：
- 凝血功能： INR（如果服用华法林）、血小板计数。
- 肾功能和肝功能： 评估药物代谢和排泄能力，尤其对使用DOACs的病人至关重要。
- 电解质： 特别是钾离子，低钾会增加房颤和心律失常的风险。
- 神经系统评估： 与患者和家属沟通，确认术前基线神经功能状态，便于术后对比。
多学科协作
- 与手术医生沟通： 明确手术的紧急程度、出血风险高低。
- 与心内科医生沟通： 共同制定围术期心率和抗凝管理方案。
- 与神经内科医生沟通： 尤其对于近期有脑梗病史的病人，评估再发风险。
术前用药决策
- 抗凝药桥接策略：
- 原则： 根据手术的出血风险和血栓风险（基于CHA₂DS₂-VASc评分）来决定。
- 低出血风险手术（如浅表手术）： 通常术前无需停用DOACs或华法林，或仅停用1-2次。
- 高出血风险手术（如骨科大手术、开颅手术）：
- DOACs： 通常术前停药24-48小时（具体时间取决于药物种类和肾功能）。
- 华法林： 术前停药5天左右，使INR降至正常范围（<1.5），对于高血栓风险的病人，需用低分子肝素进行“桥接”。
- 脑梗病史的特殊性： 对于3个月内的新近脑梗病人，除非是挽救生命的急诊手术，否则应强烈推迟择期手术，如果必须手术，抗凝策略需极其保守，通常不进行桥接，以避免将梗塞灶转化为出血性梗塞。
- 心血管药物：
- β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛等抗心律失常和控心率药物，通常应持续服用至术前一天，用一小口水送服。
- ACEI/ARB类降压药： 术前是否停用存在争议，尤其是在可能存在容量不足的病人中，通常建议术前一天停用，但需根据具体情况个体化决定。
麻醉计划与选择
没有“最好”的麻醉方式，只有“最适合”的病人和手术。
麻醉方式选择
- 全身麻醉：
- 优点： 提供完善的镇静、镇痛和肌松，保证气道安全和手术条件，适用于大部分手术，尤其是时间长、刺激大的手术。
- 挑战： 气管插管和拔管是血流动力学剧烈波动的“高危时刻”，容易诱发心动过速、高血压，甚至恶性心律失常，需要经验丰富的麻醉医师来管理。
- 椎管内麻醉（硬膜外/腰麻）：
- 优点： 避免气管插管相关的应激反应，对呼吸影响小，术后镇痛效果好。
- 挑战与禁忌症：
- 抗凝状态： 必须严格确认病人已停用抗凝药足够长的时间，并且凝血功能恢复正常，否则有硬膜外血肿的灾难性风险。
- 血流动力学： 阻滞平面过广会导致严重的低血压，需要积极扩容和使用血管活性药，这对心功能不全的病人是考验。
- 不适用于凝血功能障碍、血小板减少、或正在接受抗凝治疗的病人。
- 神经阻滞/区域麻醉：
适用于四肢手术,同样需要确认凝血功能正常，并注意局麻药中毒风险。
- 监护麻醉：
适用于短小、浅表的手术，需要确保病人能配合，且备好紧急气道和抢救设备。
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麻醉药物选择
- 诱导药物：
- 首选： 依托咪酯、丙泊酚、右美托咪定，它们对心血管抑制较轻，血流动力学更稳定。
- 慎用： 硫贲妥钠、氯胺酮（可能增加心肌氧耗和交感兴奋）。
- 镇痛药物：
- 阿片类药物： 芬太尼、瑞芬太尼是常用选择，需警惕其对呼吸的抑制和潜在的血流动力学影响。
- 非阿片类药物： 右美托咪定（兼具镇静、镇痛、抗交感作用，对血流动力学影响小，是此类病人的理想选择）、氯胺酮（小剂量）、NSAIDs（需评估肾功能和出血风险）。
- 肌松药：
- 选用起效快、恢复快的药物，如罗库溴铵、顺式阿曲库铵，术中间断或使用肌松监测指导用药，以便尽早拔管。
- 吸入麻醉药：
七氟烷、地氟烷对心肌抑制较轻，是较好的选择。
术中管理
核心是“稳”字当头。
血流动力学管理
- 目标： 避免剧烈的血压波动和心率变化。
- 维持心率： 一般控制在60-100次/分，若心率过快，可使用短效β受体阻滞剂（如艾司洛尔）或钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）。
- 维持血压： 避免高血压（增加脑出血和心肌氧耗风险）和低血压（增加脑梗和心肌缺血风险），允许基础血压上下波动20%以内。
- 血管活性药准备： 常规准备升压药（如去氧肾上腺素、麻黄碱）和降压药（如硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平），以备不时之需。
麻醉深度与脑功能保护
- 脑梗病人： 需要维持足够的脑灌注压，避免低血压，同时也要避免高血压。
- 脑电监测： 对于高危病人，可以考虑使用脑电双频指数或熵指数监测麻醉深度，避免麻醉过浅导致术中知晓和应激反应，或过深导致苏醒延迟和血流动力学不稳定。
- 体温管理： 维持正常体温，避免低温导致的寒战和氧耗增加。
通气管理
- 目标： 避免高碳酸血症（导致脑血管扩张，颅内压升高）和低氧血症。
- 对于有活动性脑梗或颅内高压风险的病人： 建议轻度过度通气，维持PaCO₂在30-35 mmHg，以收缩脑血管，降低颅内压，但需注意，过度通气是“双刃剑”，持续时间不宜过长。
液体管理
- “平衡”是关键： 既要保证足够的血容量以维持血压和器官灌注，又要避免容量负荷过重导致心衰和肺水肿，有创动脉压监测和中心静脉压监测有助于指导液体治疗。
术后管理
风险并未随手术结束而消失。
苏醒与拔管
- 平稳苏醒： 在确保病人肌力恢复、呼吸功能恢复、意识清醒的情况下，方可拔管，避免在病人躁动、呛咳剧烈时拔管，以防血压飙升。
- 气道管理： 拔管后仍需密切监测，确保呼吸道通畅和氧合良好。
疼痛管理
- 多模式镇痛： 联合使用区域阻滞（如可行）、对乙酰氨基酚、NSAIDs（需评估风险）和低剂量阿片类药物，以达到良好镇痛效果，同时减少单一药物用量和副作用。
抗凝重启
- 时机是关键： 需根据手术的出血风险和病人血栓风险来决定。
- 低出血风险手术： 术后6-24小时即可重启抗凝。
- 高出血风险手术： 通常需等到术后24-48小时，确认无明显活动性出血后，再重启抗凝。
- 脑梗病史的特殊性： 对于3个月内有脑梗的病人，重启抗凝需极其慎重，通常需要推迟到术后数天甚至数周，并在神经内科和心内科的共同监护下进行。
- 桥接： 如果术前进行了桥接，术后需在确认止血安全后，重新启动华法林，并在INR达标前继续使用低分子肝素。
并发症监测
- 心血管事件： 持续心电监护，警惕心肌缺血、心衰、心律失常（尤其是房颤的复发）。
- 神经系统事件： 术后密切观察病人的意识、言语、肢体活动情况，警惕新发的脑梗或脑出血。
- 出血事件： 观察伤口引流量、生命体征，警惕活动性出血。
为房颤合并脑梗病史的病人麻醉,是对麻醉医师综合能力的严峻考验，其成功的关键在于：
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- 详尽的术前评估，特别是对抗凝和脑梗病史的梳理。
- 个体化的麻醉计划，选择最合适的麻醉方式和药物。
- 精细化的术中管理，核心是维持血流动力学的绝对稳定。
- 周密的术后监护，平稳过渡并重启抗凝治疗。
整个过程需要外科、麻醉科、心内科、神经内科等多学科团队的紧密协作，才能最大限度地保障病人的安全。
