脑梗死（脑缺血性坏死）病理描述
大体病理描述
脑梗死的大体形态学表现高度依赖于梗死发生的时间,主要分为以下几个阶段：
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超急性期（数分钟至6小时内）
- 肉眼观察： 大脑表面和切面通常无明显肉眼可见的异常，这是因为细胞水肿（细胞毒性水肿）在此时期尚不足以改变脑组织的宏观轮廓。
- 关键点： 此阶段无法通过肉眼诊断，需要依赖影像学（如DWI-MRI）或后续的镜下检查。
急性期（6小时 - 2天）
- 肉眼观察：
- 梗死区域开始出现轻度肿胀，脑回增宽,脑沟变浅。
- 切面上，梗死灶与周围正常脑组织的界限开始变得模糊，呈灰白色或淡黄色。
- 血管：供应梗死区的动脉（如大脑中动脉）及其分支可能可见血栓或栓子，或在相应动脉的远端分支看到“无血流现象”（指压痕）。
- 关键点： 脑水肿是此期的主要特征。
亚急性早期（2天 - 1周）
- 肉眼观察：
- 梗死灶的边界变得非常清晰，呈苍白色或黄白色，质地变软（脑软化）。
- 周围脑组织因严重水肿而显著肿胀，可导致脑疝（如颞叶钩回疝、小脑扁桃体疝）的形成,这是致死性并发症。
- 血管：梗死灶周围的软脑膜血管充血。
- 关键点： 梗死灶的边界清晰化和软化是此期的标志。
亚急性晚期（1周 - 数周）
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- 肉眼观察：
- 梗死灶进一步液化、坏死，形成囊腔。
- 周围脑水肿开始消退,但坏死区域仍明显。
- 脑膜：梗死灶表面的软脑膜因血管破裂可出现出血性改变,呈黄褐色或暗红色。
- 重要特征： 如果梗死区累及大脑皮质，可能会出现“分层坏死”，即大脑皮质的第3、5、6层神经元选择性坏死，而第2、4层相对保留。
慢性期（数月至数年）
- 肉眼观察：
- 梗死灶最终形成一个边界清晰的囊腔，内含黄色清亮液体（脑脊液）或黄色胶冻样物质。
- 囊壁由增生的胶质瘢痕（星形细胞胶质化）和胶原纤维组成,质地坚韧。
- 相应的脑室系统可能因局部脑组织丢失而代偿性扩大（脑萎缩）。
- 大脑皮质：如果皮质受损，其表面会因神经元丢失和胶质增生而变得凹陷、光滑，形成“萎缩性瘢痕”。
显微镜下病理描述
镜下观察同样遵循时间演变规律，核心是缺血性神经元坏死和继发性反应。
超急性期（数分钟 - 6小时）
- 神经元： 出现急性细胞肿胀（神经元胞体增大，胞质空亮，尼氏体消失）和核固缩（细胞核深染、浓缩、变小）,这是最早期的死亡标志。
- 血管： 毛细血管内皮细胞肿胀,管腔变窄。
- 胶质细胞： 尚无明显变化。
急性期（6小时 - 2天）
- 神经元： 出现红色神经元，这是典型的缺血性神经元坏死形态，表现为：
- 胞质嗜酸性（伊红染色深红）。
- 胞核固缩或溶解。
- 树突和轴突肿胀、断裂。
- 这些变化在缺血中心区最严重，向周围逐渐减轻（形成缺血半暗带）。
- 血管： 毛细血管管腔因内皮细胞肿胀和周围水肿而严重受压，甚至闭塞，可见中性粒细胞沿血管壁游出（血管炎反应）。
- 胶质细胞： 星形细胞开始出现肿胀。
亚急性期（2天 - 数周）
- 神经元： 坏死的神经元被小胶质细胞和中性粒细胞吞噬清除，这个过程称为噬神经细胞现象。
- 小胶质细胞： 增生活跃，并围绕坏死的神经元聚集，形成“格子细胞”或“噬节细胞”，它们吞噬神经元碎屑后,胞质内出现空泡或颗粒。
- 星形细胞： 开始增生肥大，胞体增大，突起增多，形成反应性星形细胞。
- 肉芽组织形成： 如果梗死区较大，来自软脑膜的成纤维细胞和血管内皮细胞会侵入，形成肉芽组织,试图修复缺损。
- 出血性梗死： 如果梗死区再通，血液会涌入已坏死的血管床，导致镜下可见大量红细胞溢出血管外,形成出血性梗死。
慢性期（数月至数年）
- 组织修复：
- 胶质瘢痕形成： 坏死的神经元和胶质细胞被完全清除，原位置被增生的星形细胞（纤维型星形细胞）填充，形成胶质瘢痕，这些细胞富含胶质纤维酸性蛋白,其突起交织成网状。
- 囊腔形成： 大的梗死灶最终被液化,形成一个由胶质瘢痕壁包裹的囊腔。
- 泡沫细胞： 可见巨噬细胞吞噬脂质后形成“泡沫细胞”,它们是清除坏死产物的主要细胞。
- 继发性改变：
- 脱髓鞘： 坏死的轴突周围髓鞘发生崩解、脱失。
- 铁质沉积： 巨噬细胞吞噬含铁血黄素后，可在瘢痕和囊壁中留下棕黄色的含铁血黄素颗粒,这是陈旧性梗死的标志。
- 脑萎缩： 神经元和轴突的永久性丢失导致局部脑组织体积缩小,脑室扩大。
临床病理联系
- 症状： 梗死灶的位置决定了神经功能缺损的症状，大脑中动脉梗死会导致对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲。
- 并发症：
- 脑疝： 由严重脑水肿引起,是急性期致死的主要原因。
- 癫痫： 梗死灶周围的胶质瘢痕是异常放电的起源,可导致迟发性癫痫。
- 血管性痴呆： 多发性或关键部位（如丘脑、海马）的梗死可导致认知功能下降。
脑梗死的病理演变是一个动态过程，从早期的细胞水肿和神经元死亡，到中期的炎症反应和组织液化，最终到晚期的胶质瘢痕和囊腔形成，病理医生通过观察脑切片的大体和微观特征，不仅可以确诊脑梗死，还能推断其大致的发病时间，并分析其潜在的病因（如血栓、栓塞、动脉粥样硬化等）。
